郜巒教授辨治婦科疾病臨證經驗擷萃※

趙晨玲 郜 巒

（安徽中醫藥大學中醫學院，安徽 合肥 230038）

郜巒，安徽中醫藥大學教授，碩士生導師，自幼秉承家訓，學醫數十載，悉心鉆研，對于婦科疾病的研究頗具心得，臨床運用更是效如桴鼓。吾有幸侍診其旁，得以領略其嚴謹診療之態度，深入思考之精神，古方新用之創見，深感此乃良醫之風范。吾在跟診之余，總結出其臨證辨治婦科疾病之佳案四則，受益匪淺，故寫于此，望予讀者以啟迪。

案1李某，女，28歲，2015年3月17日初診。詳問病史，知其從數月前起，每次經期均逾半月，前醫曾予消炎藥及桃仁、紅花之類均無效，且病情有漸趨加重之勢。本次月經自2015年3月2日起至今，已達半月之久，量少色暗，伴全身乏力，精神不濟。舌淡暗苔薄白，脈沉細無力。治以固沖攝血，益氣健脾。擬方：生白術20 g，生黃芪20 g，黨參10 g，煅龍牡各30 g，山萸肉10 g，生杭芍15 g，海螵蛸30 g，茜草炭12 g，荊芥炭10 g，五倍子10 g，生地黃10 g，炙甘草6 g。短信回訪，1付后漏下癥狀大為緩解，3付后月經即止。二診時，正值月經來潮第二日，雖仍量少色暗，但觀其面色漸已紅潤，問其體力漸增，診其脈象已起，望舌淡暗，苔薄白微膩，故在原方基礎上，去荊芥炭和五倍子，加用當歸10 g和茯苓20 g。短信隨訪，患者服藥后月經10日即止，色趨正常。三診仍守前法調治，藥后月經正常，淋漓不盡、量少色黑的癥狀完全消失。

按：本案中，參患者之舌脈諸癥，知其為崩漏無疑，病機屬腎虛不固，脾虛不攝，沖脈滑脫，故郜師以張錫純創立的固沖湯為基礎方進行加減化裁，以取其固沖攝血、益氣健脾之功。同時為增強止血之力，郜師改茜草為茜草炭，并加荊芥炭以針對其漏下之癥狀。二診時，患者月經仍量少色暗，究其根源，乃是血?？仗撍?，故在固沖攝血的同時，加入四物湯養血和血，固本善后。因川芎氣香升散，恐溫散動血，故舍去不用。三診時，諸癥大為緩解，仍守前法調治，得以痊愈，恢復正常。

案2劉某，女，38歲，2014年11月15日初診。經前期乳房疼痛，月經量少，膚色暗，但經期仍準確，伴有腰酸、口干、欲飲。舌紅少苔，脈細數微弦，雙尺無力。恰逢經期即至，故治以滋水涵木，清肝健脾。擬方：山藥20 g，山萸肉10 g，當歸10 g，杭白芍15 g，生白術10 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，柴胡10 g，女貞子12 g，旱蓮草12 g，枸杞子10 g，桑椹子10 g，炙甘草6 g。

二診時，觀其氣色紅潤，自訴服藥后三日，月經即來，量仍不多，但經色已轉正紅，乳房不脹，腰酸有緩，口干好轉。脈象漸起，舌質紅，舌苔漸生。藥證相合，故守方微調，去澤瀉和柴胡，加制首烏15 g和仙靈脾10 g以取其補養之效。短信隨訪，藥后經色正常，經量緩慢增加。

按：本案中，參患者之舌脈諸癥，斷其證屬陰虛，病在肝脾腎，故治療亦從肝脾腎入手，進行調治。郜師以清代名醫高鼓峰的 “滋水清肝飲”為基礎方，去山梔和棗仁，因山梔苦寒傷陰，故舍去；又因患者無心神不安不寐之癥，故棗仁未用。除此之外，因 “經水出諸腎”，故方中亦加入二至丸以增強補腎之力，諸藥合用，共奏補益肝腎、清肝健脾之功。二診時，藥證相合，效果明顯，但經后血?？仗?，當以補養為主，故方中去疏肝之柴胡，去六味之澤瀉，加上制首烏和仙靈脾以充養血海。

案3李某，女，52歲。2015年1月14日初診。咽部如有物堵2月余，夜寐時如被子蓋到咽部，隨即就會有喘息不利之感。舌暗苔薄膩，脈弦滑。治以化痰散結，理氣逐瘀。擬方：法半夏10 g，厚樸10 g，茯苓20 g，蘇葉10 g，香附10 g，郁金10 g，柴胡10 g，炙甘草6 g。二診時，患者自述服藥后諸癥明顯好轉，觀其苔膩轉薄，舌質由暗轉紅，脈象轉為和緩。守方續服，隨訪得愈。

按：本案四診信息雖簡單，但患者痰涎積聚于咽喉的物阻之狀與中醫所說的梅核氣之證頗為相似，此病的病機關鍵在于痰氣互結，又因患者亦存在舌暗之象，故治療可以理氣化痰為主，同時，逐瘀散結之法亦施。本案患者為女性，初診時，郜師引經據典，四診合參以《金匱要略》中治療“梅核氣”之名方——半夏厚樸湯為基礎方進行加減化裁，同時加用香附、郁金各10 g，一行氣中之血，一利血中之氣，兩藥相合，則可達到氣行則血行，血和則氣暢的效果。二診時病人諸癥得減，舌質漸趨紅活，說明此方顯效明顯，故守方續服。

案4陳某，女，32歲。2017年1月23日初診。月經量少，淋漓6日，自覺腰腹墜脹，曾服益母草顆粒無效。舌暗紅，苔薄膩，脈弦細微澀，尺不足。治以活血化瘀，兼以行氣。擬方：柴胡10 g，桔梗10 g，枳殼12 g， 牛膝12 g，桃仁10 g，紅花10 g，川芎10 g，生地黃10 g，當歸10 g，赤白芍各10 g，炙甘草6 g，石楠葉10 g，雞血藤30 g，香附12 g，郁金12 g。短信隨訪，服藥第二日，月經即至。

按：本案中，四診合參，知其當屬血瘀為患，故郜師以王清任之血府逐瘀湯為基礎方進行加減化裁，取其活血、化瘀、行氣之意?；颊咧髟V月經淋漓，貌似崩漏，然細究其舌脈，卻反映出瘀血未去之征。此外，患者服用益母草顆粒無效，原因可能是其雖有化瘀之功，但力度稍弱，并非體質虛弱，這一點從患者腰腹墜脹依舊的表現也可得到佐證。綜上所述，郜師認為此證不應單純固澀，而須以通利為法，瘀血得通，則月經自下，此乃通因通用之法的具體運用。

筆者在整理此四則醫案時發現，郜師診療之特色貫穿其中，吾將其概括為以下四個方面。

一是仔細斟酌，擅用藥對。例如在案1治崩漏方中，海螵蛸和茜草乃是一經典藥對，張錫純在詳閱諸家之本草后發現，此二藥之主治，皆謂其能治崩帶，故認為二者相配“能固澀下焦，為治崩之主藥”；案2治月經不調方中，女貞子和旱蓮草亦可作為藥對使用，兩者相合而成二至，舉凡眩暈頭痛、腰酸耳鳴、鼻燥咽干，證屬肝腎陰虛者均可運用，如有神效。在本案中，此二者合用，可針對患者腎虛之癥而增強其補腎之力；案3治梅核氣方中，香附和郁金的組合，也是不得不提的經典藥對，其與人體氣血關系頗為密切，香附能行氣中之血，郁金能利血中之氣，兩者配伍可暢達氣機，以逐血分之瘀；案4治血瘀方中，其藥對的運用更是不止一處，例如：桔梗與枳殼的組合，既能升達清陽，又可降泄下行，此兩者一升一降，共奏寬胸行氣之功；再如桃仁和紅花的配伍，不僅有破血行滯祛瘀之力，更有潤燥滑腸止痛之功，兩者相合甚為精妙。由此可見，藥對的運用在四則醫案中均有體現，故為郜師診療之特色。

二是引經據典，化裁古方。郜師臨床實踐不僅善于總結藥對，其對于經典和古方的深刻理解和靈活運用，更是讓人印象深刻。擁有“婦科大家”之稱的陳自明對于婦科疾病病因病機的闡發頗具特色，其“婦人之病雖多，皆由沖任勞損所致”的思想一直被后世醫家奉為圭臬[1]，郜師在案1治崩漏時便引用此言論來理清思路，將固沖攝血作為治療崩漏時的一個重要方面；郜師亦崇尚陳自明以“肝脾為綱”的思想，故在治療案2月經不調時提綱挈領，強調“滋其化源，其經自通”。此外，郜師亦把《丹溪心法》中“塞流、澄源、復舊”這三大治崩原則應用于案1中[2]，以止血為先，而后正本清源，最后固本善后，有理有法，何愁崩漏不止？案3在治療婦人咽中如有物阻之痰氣互結證時，郜師立刻聯想到從張仲景的“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”來進行論治[3]。案4在治療血瘀證時，郜師并不拘泥于血府逐瘀湯為治療胸中血瘀證主方的觀點，而將其引申為治療全身血瘀證之通用方，吾以為正是這種不拘病位，取其功用的精神，才使得此方在本案的運用中收效迅速。諸如此類，不勝枚舉。

三是換位思考，階段治療。例如在案2治月經不調方中，郜師雖深知“良藥苦口利于病”，但其亦從患者角度出發，考慮患者的依從性，故在方中加入枸杞、桑葚兩者以矯味；此外，案2中患者初診和二診時分別是在其月經將至之時和月經后期階段，故郜師在運用中藥調理月經病時，亦注意到隨月經周期的不同而分別用藥，將中醫藥的序貫療法發揮的淋漓盡致。

四是治病求本，活用反治。案4治血瘀證時，郜師深諳“治病求本”的思想，在辨證論治時，并不局限于患者的癥狀表現，而是依據舌脈確定治法。除此之外，郜師對中醫反治之法精髓的精確把握也甚為關鍵，對月經淋漓不通之證采用通因通用之法來進行論治的診斷思路，在本案的運用恰到好處，故其療效才迅速凸顯。

[1]段祖珍，尤昭玲.《婦人大全良方》論治特點探析[J].湖南中醫學院學報，2004，24(2):31-32.

[2]周華.塞流、澄源、復舊三法臨床應用體會[J].時珍國醫國藥，2006，17(10):2061.

[3]劉靜.“婦人咽中如有炙臠”考析[J].中國中醫基礎醫學雜志，2016，22(8):1015.