基于筋滯骨錯理論探討膝骨關節炎的治療

范華雨 張向東 趙明宇

【摘 要】 膝骨關節炎以膝關節軟骨退變、骨贅形成為病理特征，歸屬于中醫學“痹證”范疇，其發病率逐步升高。筋滯骨錯理論認為，膝骨關節炎的發生發展與筋滯和骨錯的病理狀態密切相關，筋滯骨錯理論獨特的治療原則和手段為中醫藥治療膝骨關節炎提供了新的指導思路。

【關鍵詞】 骨關節炎，膝；痹證；筋滯骨錯理論；治療

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是以膝關節軟骨變性、軟骨下骨質硬化、關節邊緣骨贅形成為主要病理特征的骨科常見病[1]。本病以膝關節疼痛、腫脹、活動受限為主要表現，隨著老齡化社會的發展，發病率亦逐步升高，并嚴重影響人們的生活質量[2]。KOA屬中醫學“痹證”“膝痹”等范疇，其病位不僅僅在骨而是筋骨同病[3]，診療上的指導思想及理論均較多且各有特色，諸如骨正筋柔理論[4]、骨為筋用理論[5]、骨病治筋理論[6]等。趙明宇在繼承中醫學經典理論的基礎上，結合長期的臨床實踐形成了獨特的筋滯骨錯理論[7]，其中筋滯骨錯是指筋與骨在各種因素影響后的病機變化，主要包括筋與骨的“空間結構位置異?！焙汀吧砉δ軤顟B異?！眱蓚€方面，即骨關節正常的間隙或相對位置及附著于該部位筋的空間結構位置發生了異常改變，同時筋與骨的生理功能發生了病理改變，并引起疼痛及活動受限的異常狀態。趙明宇在筋滯骨錯理論中將KOA的病理過程歸于“筋滯”與“骨錯”的病理狀態，并形成了特色治療原則與手段，現分點進行闡述。

1 筋滯骨錯理論下的痹證（KOA）

中醫學關于痹證的記載與描述均較多?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L寒濕三氣雜至合而為痹也?！贝耸菍Ρ宰C致病外因的描述。而五體四時中則又有“筋痹”與“骨痹”的名稱及區分，《素問·長刺節論》曰：“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹?！边@一癥狀的描述與西醫學中KOA早期的關節局部腫脹、疼痛、活動受限等癥狀相吻合；而《素問·痹論》云：“痹在于骨則重?！痹凇端貑枴らL刺節論》亦有描述，“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”，上述關于骨痹的描述與KOA后期癥狀具有一致性。KOA并非單純的骨病，實則是筋骨同病，其發病過程歸納為“筋痹”與“骨痹”兩個階段[8]。西醫學認為，膝關節周圍肌肉的萎縮與關節軟骨的退變等要遠遠早于其臨床癥狀的出現，并且大多數在膝關節還未產生病變之前，軟組織就發生了病變，出現疼痛等臨床癥狀[9]，肌肉、肌腱、軟骨等軟組織亦歸屬于中醫學“筋”范疇，其異常皆能歸屬于“筋痹”范疇，而后期的膝關節變形、失用狀態又歸屬于“骨痹”范疇，兩者之間無明顯的時間節點，呈現“你中有我，我中有你”的狀態[10]，趙明宇將筋滯骨錯理論應用于KOA的病機中，并創造性地將其歸屬于“筋滯”與“骨錯”的病理狀態。

1.1 筋 滯 膝關節周圍的筋包含股四頭肌、關節軟骨及周圍血管神經等骨以外的軟組織。生理情況下筋“柔”并在其位，具有束骨利關節的功能。其中筋“柔”是對其生理性質的描述即柔順、通順；而束骨則指維持骨性結構的穩定作用，利關節則是膝關節屈伸等活動的基礎[8]。根據中醫經典“筋脈肉皮骨”的傳變規律[11]，當受到風寒濕等外邪侵襲或肝腎虧虛不能濡養時往往筋先受邪，從而致使筋的生理功能狀態或空間位置結構發生改變，即筋不柔順、不通順或功能失用的病理狀態，出現筋結、筋失束骨利關節功能的臨床癥狀（即筋滯）。較中醫學經典的“筋出槽”而言[12]，筋滯骨錯理論更加強調筋異常的重要性，強調筋的異常是痹證發生發展過程中的主要矛盾，并結合現代疾病譜的變化認為，大多數頸肩腰腿疾病均由筋的異常導致。

1.2 骨 錯 《醫宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“若脊筋隴起，骨縫必錯，則成傴僂之形……，或因跌撲閃失，以致骨縫開錯，氣滯血瘀，為腫為痛?！逼渲杏懻摿恕肮强p開錯”，筋滯骨錯理論認為膝關節周圍的骨包含脛骨近端、股骨遠端、髕骨等骨性結構，生理條件下骨在肌腱、韌帶等筋系統的維持下保證其正常的空間位置結構，而骨又能為筋提供支撐功能，當筋因外邪或內因出現異常時，則會導致膝關節周圍的骨出現異常，如膝關節內外側間隙不對等、下肢力線偏斜移位等。筋滯骨錯理論認為骨與骨之間通過肌腱、韌帶、軟骨、關節囊等軟組織的維系保持正?？臻g位置及生理功能，若遭遇外力損傷或體位改變、肌肉強烈收縮、持續勞損等原因而使骨縫發生錯亂、脫位，表現為正常生理功能即結構的異常，稱為骨錯。骨錯常因筋的異常（筋滯）所致，反過來骨錯又會加重筋滯的程度，需要注意的是，兩者并非存在截然界限，亦并無明確的時間節點，兩者在病理上密切相連不可分割[13]。

2 筋滯骨錯理論指導下的痹證（KOA）治療

筋滯骨錯理論創造性地歸納了痹證的病理階段并形成了其特色的治療原則，又在借鑒中醫學筋骨并重等經典理論的基礎上將其概括為“筋滯骨錯，以筋為先”。該原則包含了諸多含義：①其中“先”強調痹證在起病時間上以筋先受邪，中醫學認為筋屬于陽，而骨屬于陰，當風寒濕等外邪侵襲時則首先侵犯陽，即首先出現筋的異常即筋滯，在預防與治療的過程中要首先考慮筋滯[14]；②強調筋在痹證發生發展中的重要地位，“先”在古文中有重要、重視的含義，在此處則是強調筋異常的重要地位；③強調治療過程中首先要對筋的異常進行處理，即通過理筋滯恢復筋的異常，從而為糾正骨錯奠定基礎并為治骨提供條件。

2.1 階梯治療方案 筋滯骨錯理論認為痹證首先出現筋滯，故而治療時首先著眼于筋滯的治療。筋滯骨錯理論強調筋病的治療是有相應分期的，故而其治療存在一定的階段性[13]。如痹證早期僅存在較輕的筋滯，此時進行常規減少負重、多臥床休息等即能夠達到理筋滯的目的。當筋滯進一步發展出現早期骨錯癥狀時，需要進行系統的理筋滯治療，包含有柔筋、理筋作用的治療方案均屬于理筋滯，具體包括理筋手法、中藥熏洗、溫針灸、中藥塌漬等。通過系統的理筋滯治療即可恢復筋的柔順及功能狀態，而骨錯則自正。在痹證的最后階段及骨錯階段則需要理筋滯與糾骨錯治療，要求首先進行筋滯的處理，待局部的筋柔順后方可糾正骨錯。

2.2 膝關節局部筋滯與骨錯的處理 筋滯骨錯理論在長期的發展中形成了獨具特色的整體與局部觀，認為要抓住膝關節局部病變這一主要矛盾?；谄浣顪清e，以筋為先的治療原則，著重闡述對于筋滯與骨錯均存在的KOA治療方案。首先行理筋手法，松解股二頭肌、半膜肌、半腱肌、腓腸肌、比目魚肌、股四頭肌，行掌根揉法、拿捏法，點按承扶穴、委中穴、承山穴、膝五穴（血海、梁丘、內膝眼、外膝眼、陽陵泉），視患者具體情況酌情配合中藥熏洗、中藥塌漬等中醫特色療法。待患者膝關節局部肌肉松軟具備糾骨錯治療的條件后（根據科室的經驗，堅持治療12 d后患者往往均能恢復膝關節周圍筋的柔順性，并且能夠進行骨錯糾正的治療）行屈膝提拉法，具體操作為：患者仰臥位，術者將自己與患膝同側的前臂墊于腘窩，在牽拉下極度屈膝，然后提拉髕骨，術者五指成抓狀，由輕到重，再由重到輕，以患者稍有痛感、能耐受為準[15-16]。

2.3 腰骨盆下肢整體觀的筋滯與骨錯的處理 筋滯骨錯理論在發展的同時不僅僅繼承了中醫學的精華，更是吸收了現代解剖學、現代生物力學、現代康復醫學等經典理論，并與筋滯骨錯理論本身進行了糅合，亦是刪繁就簡的過程。趙明宇認為因腰椎、骨盆、下肢三者之間關系密切，并結合中醫整體觀念，提出了腰骨盆下肢整體觀[17]。根據現代生物力學觀點，骨盆處于軀干與下肢聯系的中心環節，承載著軀干的重量，并傳遞到下肢等功能，故而有了下肢力線這一概念，正常負重情況下，下肢力線通過股骨頭圓心經股骨力學軸線傳導至膝關節的股脛關節中線，再經脛骨傳導到踝關節中點，因力學分布原因膝關節維持生理性的膝內翻狀態[18]，若膝關節局部出現異常（包括筋與骨的異常），通過患膝的力學必然發生內（或外）移，繼而導致骨盆、下肢的力線發生改變；而反過來腰椎、骨盆的異常亦會導致下肢力線的異常，從而對膝關節產生影響；就現代解剖學而言，股四頭肌的神經支配主要來自上腰椎發出的L2、L3、L4神經，當腰椎發生退行性變時會對股神經形成不同程度的壓迫，從而導致股四頭肌力量減弱繼而影響膝關節的穩定性，使膝關節產生相應病變[19-20]。結合現代生物力學及解剖學，KOA的治療不僅僅需要對膝關節的筋與骨進行處理，還要對其腰骨盆下肢進行干預，以便從整體上診治。具體操作步驟為：在膝關節局部筋滯處理的同時，還要進行?法施術于豎脊肌、腰方肌、臀大肌、臀中肌、闊筋膜張肌、髂脛束等，同時對腰椎、骨盆等筋滯進行處理，待上述部位的筋柔順以后，在糾正膝關節骨錯的同時，進行腰椎側臥位斜扳法、骨盆俯臥位頓拉法等糾骨錯治療。

3 小 結

綜上，筋滯骨錯理論對KOA有著獨特的認識，其筋滯與骨錯病理階段總結以及“筋滯骨錯，以筋為先”治療原則具有一定的新穎性與先進性，但目前筋滯與骨錯的基礎研究較少，未能從現代生理病理角度進行研究與闡述，未來的發展中必然在循證醫學方面更具有信度，且能夠切實應用于臨床并指導診療活動，隨著筋滯骨錯理論的發展，也必將豐富KOA的診療指導思路與方法。

4 參考文獻

[1] 于建偉，李慧英，汪利合，等.中藥熏洗加中藥封包聯合關節腔內注射玻璃酸鈉治療膝骨關節炎臨床觀察[J].風濕病與關節炎，2015，4（2）：10-12.

[2] 李麗，董雯雯.懸吊運動療法結合物理療法治療膝骨關節炎臨床觀察[J].風濕病與關節炎，2014，3（10）：33-36.

[3] 茍剛，羅詳飛，肖清清，等.從“骨正筋柔”理論探討膝骨關節炎的手法治療策略[J].中國中醫藥信息雜志，2016，23（6）：111-113.

[4] 劉志輝，丁小軍，張柯.中醫骨正筋柔理論在膝關節骨關節炎治療中的應用價值研究[J].四川中醫，2015，33（7）：99-101.

[5] 郝軍，高文香，鄒春雨.“筋為骨用”理論方法綜合治療膝骨性關節炎80例臨床觀察[J].中醫雜志，2009，50（2）：139-141.

[6] 謝兵，范志勇，王衛強，等.基于“骨病治筋”探討膝骨關節炎的臨證診治思維[J].新中醫，2012，44（12）：11-13.

[7] 趙明宇，趙啟.平樂正骨“筋滯骨錯”理論探析[J].中醫正骨，2014，26（8）：68-70.

[8] 趙明宇，廉杰，鮑鐵周，等.平樂正骨“筋滯骨錯”理論再析[J].中醫正骨，2015，27（4）：74-75，77.

[9] 柳登順，趙立連，張劍赤.實用頸腰肢痛診療手 冊[M].鄭州：河南科學技術出版社，2002：353.

[10] 李照輝，梁珪清，劉伯齡，等.骨關節炎“本痿標痹”內涵探討[J].風濕病與關節炎，2015，4（7）：37-39.

[11] 崔秀仁，王飛，趙勇，等.以《內經》衛氣學說為指導淺議“氣至而有效”[J].北京中醫藥，2016，35（7）：677-678.

[12] 莫灼錨，張人文，舒新農，等.脊柱“骨錯縫，筋出槽”相關理論論述[J].中國中醫骨傷科雜志，2018，26（2）：86-88.

[13] 趙明宇，趙啟，鮑鐵周，等.平樂“筋滯骨錯”理論手法治療膝骨關節炎30例[J].中國中醫骨傷科雜志，2014，22（11）：51-52.

[14] 趙明宇，楊超凡，趙啟，等.平樂正骨“筋滯骨錯”理論的平衡觀[J].醫學與哲學，2016，37（10B）：85-87.

[15] 趙明宇，鮑鐵周，趙啟，等.基于平樂正骨“筋滯骨錯”理論推拿治療膝關節骨性關節炎療效評價[J].中華中醫藥雜志，2017，32（3）：1372-1374.

[16] 趙明宇，劉益兵，王凱，等.動態拔伸手法松解股四頭肌治療膝骨關節炎的臨床研究[J].中醫學報，2012，27（11）：1417-1418.

[17] 張向東，廉杰，趙啟，等.平樂正骨“筋滯骨錯”理論的辯證思維[J].中醫正骨，2017，29（11）：44-45，47.

[18] 林漢文，溫俊茂，黃超原，等.骨性關節炎患者下肢力線改變與疼痛部位的關系：影像學評價[J].中國組織工程研究，2017，21（7）：1110-1114.

[19] 李彬彬，林斌.微創單側椎弓根螺釘固定椎間融合治療腰椎退行性疾病[J].風濕病與關節炎，2016，5（8）：23-26.

[20] 黃少敏，趙宇.膝骨關節炎與腰椎退行性疾病發病關系的研究進展[J].中華骨與關節外科，2013，6（1）：87-89.

收稿日期：2018-07-24；修回日期：2018-10-11