強直性脊柱炎的中醫診療進展

劉念 沈嘉艷 許飛 周文強 彭江云

【摘 要】 強直性脊柱炎是一種自身免疫性疾病，中醫藥治療在緩解疼痛、延緩關節融合、減少并發癥等方面存在優勢?，F將中醫對強直性脊柱炎的認識、病因病機、辨證論治等進行概述。

【關鍵詞】 脊柱炎，強直性；中醫；診療進展；綜述

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種主要累及中軸及外周關節的慢性自身免疫性疾病，臨床表現以炎性腰背痛、晨僵以及全身多處的肌腱附著點疼痛為主，并可伴有不同程度的肺、心血管、腎、眼等多器官損害，嚴重者可發展至關節融合、強直，最終導致脊柱呈竹節樣改變造成畸形、殘疾[1]。中醫學對AS的認識最早源于兩漢時期，隨著中醫學理論體系的不斷發展與完善，中醫各家對本病也提出了各自獨到的見解。本文現圍繞病名、病因病機、內外治法等方面將近5年AS的中醫診療進展綜述如下。

1 AS病名的認識

中醫學并無“強直性脊柱炎”這一病名記載，根據其腰背、肢節疼痛、屈伸不利為主的癥狀特點，將其歸為“痹證”“骨痹”“腎痹”“大僂”“脊強”“背僂”“厲節風”“僂痹”等范疇[1]?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也……以冬遇此者為骨痹……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！薄稏|醫寶鑒·外形篇》卷二曰：“膀胱腎間冷氣攻沖背膂，腰脊強俯仰不利?！薄吨T病源候論·風諸病下篇》曰：“歷節風之狀，短氣，白汗出，歷節疼痛不可忍，屈伸不得是也?！遍愋∑荚?999年正式提出將“大僂”作為AS的中醫病名[2]，并納入國家中醫藥管理局“十一五”重點?？骑L濕病臨床驗證方案中，至此，以“大僂”作為AS的中醫病名正式在全國風濕病?？仆茝V使用。

2 AS病因病機之古今所見

縱觀古今各醫家對AS的論述，病因病機總不外乎五臟內傷、外感六淫、痰濕瘀阻幾個方面，其中又以肝腎不足、督脈虧空為要，病性初期多實，后期多為本虛標實。如《素問·痹論篇》曰：“所謂痹者，各以其時重感風寒濕三氣?！碧岢霰静∨c外受風寒濕邪氣有關?！端貑枴す强照撈吩唬骸岸矫}為病，脊強反折，腰痛不可以轉搖?！闭J為病位在督脈?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹?，精則養神，柔則養筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！闭J為本病源于陽失衛外，寒邪內侵?！妒備洝肪硎骸皻v節風者，由血氣衰弱，為風寒所侵，血氣凝澀，不得流通關節，諸筋無以滋養，真邪相搏，所歷之節，悉皆疼痛，故為歷節風也?！薄吨T病源候論·腰背病諸候篇》曰：“若虛則受風，風寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂?！苯蕴岢鑫迮K內虛、風寒外受、氣血凝滯是本病的病機?！夺t學衷中參西錄》曰：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實督脈主之……腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼?！睘楹笫馈澳I虛督空”之說理論淵源。

近代醫家在以經典為據的基礎上結合臨證經驗，對AS的病因病機又有各自獨到的見解。閻小萍[3]認為，腎督虧虛、陽氣不足為本病的內因，外受風寒濕熱邪氣為外因，除了腎、督受累之外，還會波及肝、脾、肺、心、胃腸、膀胱等其他臟腑，并可殃及目與二陰等。張士卿[4]認為，AS發病以腎督虧虛為本，寒濕痰瘀阻痹經脈為標，治療上提倡以補腎壯督、榮筋強骨為主，輔以蠲痹通督、瀉濁祛瘀。劉健[5]認為，AS病因病機源于內外合邪，內外之間又以正虛為本，正虛則以脾虛為先，在治療上采用中醫健脾單元療法，注重調補后天以滋先天。汪洋等[6]認為，中醫治療AS多從腎入手，但脾虛亦是十分重要的病機。西醫學近30年研究也認識到，腸道病變與脊柱關節病有莫大的關聯，高達60%的AS患者同時存在腸道炎癥[7]。腸道菌群與AS發病關系成為當下新的研究熱點。

3 辨證論治

3.1 分期論治 胡蔭奇[8]認為，肝腎不足乃發病之根，邪氣潛伏是發病之源，病至后期多伴痰瘀痹阻。他將本病分為早、中、晚3期論治，每期又分為活動期、穩定期。早期活動期以濕熱邪氣囂張為主，治宜清熱除濕，選方以四妙散、四妙勇安湯或當歸拈痛湯加減；穩定期多屬肝腎不足、寒濕痹阻，治宜散寒除濕、除痹通絡，兼補益肝腎，用藥常以陽和湯為基礎加減化裁；病至中晚期應配合化痰祛瘀散結之法。王為蘭[9]將本病分為活動期與緩解期，活動期病機為濕熱毒邪阻絡，治宜養陰清熱、除濕通絡，方選清熱養陰除濕湯化裁；緩解期證屬腎虛督滯，治宜益腎通督，創立益腎通督湯。紀偉[10]將本病分為早、中、晚期，早、中期以祛邪為要，治宜祛風除濕、蠲痹通絡，晚期當以補腎強督、化痰散瘀為要，疾病活動階段無論早晚都要適當加用祛風除濕藥物。龔正豐[11]認為，本病以濕熱瘀血為患，自擬通絡解毒湯分為急性期和緩解期2個階段用藥，急性期治宜清熱利濕、益氣活血，慢性期治宜清熱活血、補益脾腎。同時他認為江南黃梅時節多濕熱，因此黃梅天之前可適量加藿香、佩蘭、蒼術等化濕醒脾，冬至給予健脾溫腎化濕的膏方。

3.2 分證論治 路志正[12]將本病分為3個證型：①腎虛督寒、經脈瘀滯證，治宜溫腎強脊、活血通絡，方選陽和湯、右歸丸、龜鹿二仙膠等；②肝腎虧虛、筋骨失養證，治宜養肝益腎、柔筋壯骨，方選獨活寄生湯，兼有肝郁者選柴胡疏肝散；③風濕痹阻證，治宜祛風除濕、疏經活絡，選用羌活勝濕湯或李東垣通氣防風湯。馮興華[13]提出本病以腎精虧虛為本，風、寒、濕、熱、痰、瘀為標，血瘀絡阻為其主要病理特點，將AS分為腎虛瘀阻證和濕熱瘀阻證，濕熱瘀阻證治宜溫補腎陽、祛瘀通絡，予補腎強脊方加減；濕熱瘀阻證治宜清熱除濕、祛瘀通絡，予清熱強脊湯加減。吳生元[14]認為肝腎虧虛、氣血不足為本病的內因，感受風寒濕邪為誘因，治療上強調補腎健骨以治本，祛邪通絡以治標，將本病分為3個證型論治：①邪壅化熱證，治宜益腎壯骨、清熱利濕，方選四妙丸加減；②腎陽虧虛、陰寒內甚證，治宜溫腎助陽、散寒通絡，方選附子桂枝湯加減；③腎督虧虛、痰瘀痹阻證，治宜滋補肝腎、壯骨強筋，方選獨活寄生湯加減。丁鍔[15]將本病分為4個證型：①腎虛寒濕證，治宜溫腎強督、益氣養血、祛風通絡，方選脊舒散或桂附苓術湯；②濕熱痹阻證，治宜清熱化濕、通絡止痛，方選新加黃柏蒼術湯或丁桂消痛散；③脾氣血虧虛證，治宜補益氣血、祛風通絡，方選強脊舒或左歸丸加減；④風陽上擾證，治宜疏風瀉熱、清肝明目，方選疏風明目湯。鐘琴[16]將本病分3個證型論治：①風寒濕熱、邪實偏盛證，治療據其風寒濕熱偏盛，隨證治之。若風盛者宜祛風通絡，選用防風湯加減；寒盛者治宜溫經散寒通絡，方以溫經通絡方加減；濕盛者治宜除濕通絡，方以薏苡仁湯加減；熱盛者治宜清熱除濕通絡，方選白虎湯加減。②痰瘀內阻證，治宜化痰祛瘀，常以桃紅四物湯合二陳湯加減。③腎督虧虛證，治宜補腎強督，方選補腎強督湯。

3.3 其他論治法 閻小萍[3]擅以循經辨證法治療AS，就本病的證候表現而言，多屬督脈、足太陽膀胱經、足少陰腎經、足厥陰肝經、足太陰脾經為病，治宜補腎強督、調肝養肝、健脾和胃、化瘀通絡等，可分別選用補腎強督方、獨活寄生湯、一貫煎、鎮肝息風湯、理中丸、血府逐瘀湯、四妙丸等化裁。若病屬督脈、腎經、膀胱經者，加羌活、獨活、防風；病屬手足三陰、三陽經及經筋者，加青風藤、海風藤、絡石藤等藤類藥物以通經絡；若邪及肝肺者，加醋香附、炒川楝子、杏仁、藿香梗、紫梗等疏肝理肺、通經活絡。楊倉良等[17-18]認為“毒邪”是AS的發病根本，根據風、寒、濕、熱、痰、瘀、虛之毒邪不同分為風毒痹阻證、濕毒痹阻證、寒毒痹阻證、熱毒痹阻證、痰毒痹阻證、瘀毒痹阻證和腎虛毒戀證，補內虛、祛外毒、化痰瘀、攻毒為本病治則，治療時善用“毒攻”療法，根據證型的不同選用至少1味具有“毒性”的祛風除濕藥物。若為風毒痹阻證，常選細辛；寒毒痹阻證，常選制川烏、制草烏；熱毒痹阻證，常選雷公藤、商陸、重樓；痰毒痹阻證，常選天南星、白附子；瘀毒痹阻證，常選水蛭、虻蟲。晚期病情復雜之虛毒夾雜證，常選白花蛇、蜈蚣、全蝎，再根據陰陽氣血虧虛的不同分別加以溫陽、養陰、益氣、補血的藥物，從而達到扶正氣祛毒邪的效果。金實[19]認為，AS發病與“正虛絡空”密切相關，提倡從“絡”論治，絡病之初用藥注重調氣散寒、辛香通絡，若見關節僵硬則更重柔肝緩急、養血通絡，病久常以蟲類藥剔邪搜絡，總結出強脊通絡湯為基礎方，病證結合適當加減，臨床效果良好。

4 外治療法

中藥外治療法是中醫學的重要組成部分，研究顯示中藥外治療法局部療效優于內治法[20-21]。劉美燕等[22]對2004年1月至2015年3月國內有關外用中藥治療AS的臨床文獻進行收集、整理、歸納和分析，發現中藥外用治療AS主要是從祛風除濕、活血化瘀、散寒止痛、補益肝腎方面論治。

蔡圣朝[23]運用龍骨針配合通脈溫陽灸治療AS，治法特色鮮明，效果顯著。葉新苗[24]以補腎填精、活血祛風除濕的中藥酒劑補腎活血內治其本，配合局部微創針刀技術疏通粘連、緩解拘攣疼痛治其標，臨床療效確切。何天有[25]將AS分為3個證型，以隔姜灸法治療：①寒濕痹阻型，治宜散寒除濕，予風濕痹痛散隔姜灸；②瘀血阻絡型，治宜活血化瘀，予腰損散隔姜灸；③肝腎不足型，治宜補益肝腎，予腰突散隔姜灸。覃光輝等[26]對20例AS患者均施以督灸、刺血療法、針刺療法，結果治療5周后患者關節疼痛、晨僵、活動度較治療前均有改善，總有效率為95%。溫偉強等[27]將120例AS患者隨機分為治療組和對照組，每組60例，治療組予子午流注蜂針法配合辨證取穴治療，對照組予柳氮磺吡啶、雙氯芬酸鈉治療，結果治療3個療程后，治療組總有效率高于對照組，且不良反應較少。王淑娟等[28]將84例寒濕痹阻型AS患者隨機分為治療組和對照組，每組42例，對照組予常規護理，治療組在對照組治療基礎上加中藥熏蒸聯合蠟療，結果顯示，治療組與對照組有效率分別為90.5%、60.2%。吳正冰等[29]將60例寒濕型AS患者分為治療組和對照組，每組30例，對照組予雙氯芬酸鈉緩釋片+柳氮磺吡啶腸溶片口服，治療組在此基礎上加用毫火針灸命門、腰陽關、阿是穴，以腹針灸歸元、氣海、中極等腹部穴位，結果治療3個月后，治療組的中醫證候評分、實驗室指標均低于對照組。賀子君等[30]將86例AS患者隨機分為對照組和觀察組，每組43例，對照組采用萘普生緩釋片聯合柳氮磺吡啶治療，觀察組在對照組治療基礎上采用中藥穴位貼敷配合關節操治療，結果治療1個月后發現，觀察組的BASFI、BASDAI、VAS評分顯著低于對照組，表明中藥穴位貼敷配合關節操能夠有效減輕疼痛、改善晨僵、促進脊柱功能恢復。

5 小結與展望

近年來，中醫藥在診治AS方面取得了長足的進展，中醫藥多種治療手段在緩解疼痛、延緩關節融合、減少并發癥等方面的臨床療效得到廣大患者與醫家的認可。但我們仍需看到許多醫家治療AS的方法只停留于個人經驗上，并未得以系統的理論總結與療效評價。挖掘、總結這些行之有效的經驗，對于擴展AS中醫診療思路，傳承創新和推廣應用名中醫經驗，促進中醫藥人才的培養，推動中醫學科的發展具有重要的意義，這將是今后圍繞AS研究的一項重要內容。

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收稿日期：2018-04-24；修回日期：2018-05-28