泌尿系結石的微創治療

余志平，王洛夫（陸軍軍醫大學第三附屬醫院（所）泌尿外科，重慶400042）

泌尿系結石的微創治療相對于傳統的開放手術，其創傷小、恢復快，目前已深入人心，迅速普及。技術上不斷改良，新技術不斷涌現，也為患者提供了多種可供選擇的治療方法。通常來說，泌尿系結石的微創治療主要包括體外沖擊波碎石術（ESWL）、輸尿管鏡碎石術、經皮腎鏡取石術（PCNL）、腹腔鏡輸尿管取石術（RUL）4種方法，其中輸尿管鏡包括硬性輸尿管鏡（URS）和軟性輸尿管鏡（FURS），后者已成為處理輸尿管上段結石和腎結石的主要方法。微創治療開展好的醫院，99.5%以上的泌尿系結石采用微創治療，極大減輕了患者痛苦。下面分別對各種微創技術的應用及進展進行闡述，以便為患者選擇最佳治療方案和方式提供參考。

1 微創技術

1.1 ESWL ESWL是利用體外產生的沖擊波聚集于腎及輸尿管的結石并使之粉碎，再隨尿液自然排出體外。ESWL于20世紀80年代投入臨床應用，其出現標志著泌尿系結石非手術治療時代的開始[1]。早期僅適用于結石直徑小于1 cm、單發、不透X射線的腎結石，接受ESWL治療的泌尿系結石患者僅約20%[2]。隨著碎石機的更新換代及技術的發展，大多數腎結石可以用ESWL治療，碎石成功率也相應得到提高[3]。由于其具有創傷小、成本低、結石清除率高、治療時間短等優點，ESWL已經是臨床上治療上尿路結石的一線治療方法[4-5]。目前最先進的ESWL為B超和X射線雙定位，具備自動跟蹤擊發沖擊波、低能量高效碎石、低X射線輻射、低創傷和低噪聲等優點。B超和X射線雙定位，確保包括陰性結石在內的所有類型的結石均能定位。根據沖擊波發生源的不同，將碎石機分為液電式、電磁式、壓電式3種，電磁式碎石機是目前主流碎石機，具有脈沖放電穩定、聚焦效率高、可連續使用、焦點位置恒定、能量較少、并發癥少等優點，且碎石效率較高[6]。

1.1.1 ESWL的適應證與禁忌證 適應證如下。（1）腎結石：①直徑小于10 mm的腎盂內或腎上、中盞結石；②直徑在10～20 mm，且CT值小于1 000 HU、皮膚-結石距離小于10 cm的腎盂或腎上、中盞結石；③腎下盞結石直徑小于10 mm首選ESWL；10～20 mm可根據腎下盞寬度、長度及與腎盂夾角情況決定首選ESWL或腔內碎石；④直徑20～30 mm或部分鹿角形結石可選擇ESWL。（2）輸尿管結石：輸尿管全段結石均可選擇ESWL，特別是直徑小于10 mm的上段結石首選。（3）直徑小于30 mm的成人膀胱結石[7]。ESWL治療的禁忌證包括妊娠，凝血功能障礙，嚴重的尿路感染，未獲控制的心律失常、高血壓和腎動脈或腹主動脈瘤，結石遠端解剖梗阻，嚴重的骨骼畸形和肥胖等[7-9]。目前只有妊娠為絕對禁忌證。

1.1.2 影響碎石效果的因素 影響ESWL效果的因素眾多，既包括結石因素，如結石的成分、大小、位置、透光性、結石嵌頓時間等，也包括患者因素，如肥胖、解剖異常等。還包括技術因素，如腸道準備、鎮痛、體位、震波頻率、震波單次數量與能量設定、耦合劑、操作者經驗等。CT值低、硬度低、脆性高的結石易于擊碎，而CT值大于1 000 HU的結石ESWL效果不佳[10]。直徑小于1 cm的輸尿管、腎盂內或腎上、中盞單發結石或總體積相當的多發性結石，其碎石成功率可達90%以上[7-8]，直徑達15 mm的輸尿管結石行ESWL后3個月隨訪的結石清除率為78.6%[9]，腎下盞結石與盞頸、腎盂的夾角（＜70°）及盞頸長度（＜3 mm）、寬度（＞5 mm）均有關系，行ESWL治療后結石清除率為25%～85%[11]。肥胖是影響ESWL的重要因素，皮膚-結石距離大于10 cm碎石成功率明顯下降[12]。操作前實施腸道準備有利于結石定位，開始前使用鎮痛藥物能減少因疼痛引起的結石移位，臨床實踐表明，沖擊波頻率從120次/分降低到60～90次/分，震波頻率1.0～1.5 Hz時結石清除率高且對組織損傷較小[13]。

1.1.3 ESWL的并發癥 常見的并發癥有殘石再生長（發生率為21%～59%）、心律失常（發生率為11%～59%）、“石街”形成（發生率為4%～7%）[7]。幾乎均有可能發生微血尿，約1/3的患者會出現明顯的肉眼血尿，可以保守治療[14]。也有文獻報道ESWL引起腎臟及腎外損害，腎臟出血（引起腎內或腎包膜下血腫）和水腫是腎損傷的2種最常見的表現，可以通過使用較低的頻率來減少傷害[15]。遠期是否會引起高血壓、糖尿病、腎萎縮目前尚無定論。

1.2 輸尿管鏡碎石術 輸尿管鏡碎石術是逆行經過尿道、膀胱進入輸尿管，將輸尿管結石或腎臟結石擊碎取出。該術式經人體天然的泌尿系統腔道，不在身體上做任何切口，是一種純粹的泌尿外科腔鏡微創手術。與開放手術相比，輸尿管鏡碎石術具有損傷小、痛苦輕、恢復快等優點。

1.2.1 URS 1980年PEREZ-CASTRO制造了第1條直徑為11 Fr的輸尿管硬鏡并成功用于治療輸尿管結石。1989年LYON總結了600例輸尿管鏡取石術經驗，對輸尿管中下段結石成功率可達96%[16]。輸尿管鏡經過不斷的改進與完善，目前使用的半硬性輸尿管鏡，末端口徑為6～8 Fr，有助于進入輸尿管開口，減少輸尿管黏膜損傷、撕脫。半硬性輸尿管鏡檢查是輸尿管結石安全、高效的治療方法，并發癥發生率為6.7%，術后結石清除率為87%[17]。URS治療輸尿管中下段結石成功率高于ESWL，但對于輸尿管上段結石，輸尿管鏡碎石術治療有效率為 75.4%，低于 ESWL（86.7%）[18]，并可同時處理結石周圍息肉、輸尿管狹窄等。

1.2.1.1 URS的適應證 輸尿管結石，以中、下段結石為首選；ESWL定位困難的輸尿管結石；ESWL治療失敗的輸尿管結石；結石嵌頓時間長，引起嚴重腎盂積水、腎功能受損；ESWL治療后的長“石街”；疑合并尿路上皮腫瘤。

1.2.1.2 URS的禁忌證 心肺功能差，不能耐受手術及麻醉；嚴重的全身出血性疾??；嚴重感染未控制；結石遠端尿路明顯狹窄或閉塞，無法進行腔內手術；髖關節畸形，截石位困難。

1.2.1.3 URS的并發癥 術中及術后出血；尿源性膿毒血癥、膿毒性休克危及生命；進鏡過程中可能出現輸尿管黏膜損傷、撕脫；輸尿管全層撕脫；結石移位、結石殘留。感染和輸尿管撕脫是輸尿管鏡手術的兩大嚴重并發癥，術中低壓灌注、使用抗生素及不勉強進鏡是預防的關鍵。

1.2.2 FURS FURS是診斷和治療上尿路疾病的重要工具，能夠進行輸尿管、腎盂、腎盞內的結石手術，并且能確診腎、輸尿管的充盈缺損性病變[16]。1964年MARSHALL[19]第1次報道FURS，隨著醫學光學、電子學的發展，視野和亮度不斷改善，鏡頭偏轉系統及輸尿管通道鞘的出現使FURS的應用更加簡單；鈥激光光纖的可曲性、安全性非常適合內鏡下治療，大大提高了FURS的應用范圍。FURS管徑細（最細5.3 Fr），可彎曲（雙向偏轉大于270°），便于更好地進入腎盞結構，具有可進入腎臟集合系統、創傷小、并發癥少等優點，已經被證明是一種安全有效的手術方式[5]。根據成像光纖的不同，軟鏡分為纖維和電子輸尿管軟鏡2種，后者為高清顯像，價格比纖維輸尿管軟鏡高很多，也相對耐用。國內王磊等[20]研制的孫氏末端可彎輸尿管腎鏡，軟硬兼備，可處理輸尿管和腎結石，效果良好。

影響和制約軟鏡普及的主要原因是軟鏡價格相對昂貴和易損，AFANE等[21]使用了Storz 11274AA、ACMI AUR-7、Olympus URF-P3、Wolf 7325.172 等軟鏡，發現6～15次手術、累積手術時間3.0～12.8h需維修 1次，MONGA等[22]研究發現，ACMI DUR-8 Elite和Storz Flex-X軟鏡約25次手術需維修1次。軟鏡的損壞主要與操作者和維護保養者等有關，隨著操作者技術的提高，軟鏡的壽命明顯延長，作者醫院的一條電子輸尿管軟鏡保持了247例手術無損壞、無維修的記錄。

1.2.2.1 FURS的適應證及禁忌證 FURS主要用于腎結石和輸尿管上段結石的治療。腎結石直徑小于20 mm，特別是直徑在11～20 mm的結石首選FURS；直徑大于20 mm的腎內結石經在多次手術后可獲得類似PCNL碎石術的高結石清除率；輸尿管結石體積較大或ESWL定位困難時可選擇FURS；另外，在肥胖患者、腎臟畸形、兒童及孕婦的泌尿系結石患者中FURS均被廣泛應用[11，23]。FURS檢查可用于明確上尿路來源血尿、腎盂和輸尿管充盈缺損的性質。輸尿管軟鏡還可用于輸尿管狹窄的診斷及狹窄內切開。除一般麻醉禁忌證和未控制的尿路感染外，FURS的使用幾乎沒有禁忌證。

1.2.2.2 FURS的并發癥 術中常見并發癥有輸尿管黏膜損傷形成假道，輸尿管黏膜撕脫、撕裂，輸尿管穿孔甚至離斷或全長脫出，腎盂穿孔、腎臟損傷出血；術后常見并發癥有出血、感染、輸尿管狹窄等。由于技術不斷提高和經驗積累，FURS的術后并發癥發生率低至3.5%[24]。

1.3 PCNL PCNL是在腰部經皮膚穿刺至腎臟并建立通道，用內鏡及激光、超聲等碎石工具，把腎結石擊碎取出。這一技術最早在歐美國家開展，我國從1984年開始引進PCNL，對傳統PCNL不斷改進和創新，大量開展了微創經皮腎鏡取石術（mini-PCNL）。PCNL適用范圍不斷擴大，在上尿路結石的治療中發揮越來越重要的作用，已成為處理復雜上尿路結石的首選治療方法[25]，還可以應用于腎盂輸尿管交界處狹窄、低分級低分期的腎盂腫瘤、腎囊腫、腎盞憩室或漏斗部狹窄、腎周膿腫、尿性囊腫和淋巴囊腫及腎內異物取出。mini-PCNL較傳統PCNL主要優點有：（1）安全性高，創傷輕微，出血少，并發癥低，擴張通道細小，由傳統的28～34 Fr減小至14～18 Fr，創傷減至最小，術中、術后出血少，一般不用輸血。（2）結石清除率高，微創腎鏡或輸尿管鏡鏡體纖細，擺動和轉動范圍大，可到達腎盂、輸尿管上段和大部分腎盞，甚至可以通過狹小的腎盞頸進入腎小盞。（3）常規一期手術，術后恢復快，住院時間短，減少住院費用。

在 mini-PCNL基礎上，DESAI等[26]采用 13 Fr通道、3.5F 的超細腎鏡開展 ultra mini-PCNL（UMP），結石清除率達86.66%。ZENG等[27]研發了7 Fr的超細腎鏡，通過10～14 Fr的通道碎石，碎屑經吸引鞘吸出至體外，提高了取石效率，結石清除率高達95.8%，這一技術被命名為 super mini-PCNL（SMP）。采用 MicroPerc? system進行的可視穿刺PCNL目前已廣泛開展，這種技術可以允許穿刺過程的可視化，采用16 G的可視穿刺針穿刺進入目標腎盞，留置4.85 Fr外鞘，并連接三通道接頭提供灌注及插入200μm光纖碎石，適用于輸尿管軟鏡及經皮腎鏡處理不到的腎盞結石[28]。

1.3.1 PCNL的適應證 （1）所有需開放手術干預的腎結石，包括單發和多發結石、鹿角形結石；開放手術后殘留和復發結石；有癥狀的腎小盞結石或憩室內結石；ESWL 治療失敗的結石。（2）輸尿管上段（L4以上）、梗阻較嚴重或長徑大于1.5 cm的結石；因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效或輸尿管鏡置鏡失敗的輸尿管結石。（3）特殊患者的結石：小兒及肥胖患者的腎結石；孤立腎合并腎結石梗阻；馬蹄腎合并腎結石梗阻；腎結石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或狹窄；移植腎合并腎結石梗阻；無萎縮腎、無積水腎、感染性腎結石等。

1.3.2 PCNL的禁忌證 （1）因嚴重心肺疾病、全身出血性疾病等無法耐受手術及麻醉者；（2）盆腔游走腎、重度腎下垂、巨大肝臟、腎后型結腸致穿刺困難者；（3）結石合并同側腎臟腫瘤；（4）妊娠；（5）嚴重脊柱畸形、極度肥胖不能耐受俯臥位者。

1.3.3 PCNL的并發癥 PCNL最常見的術后并發癥是需要輸血（5%）或栓塞（0.5%～1.5%）的出血，其他并發癥有腎集合系統穿孔和撕裂、鄰近臟器損傷、腎實質損傷及輸尿管腎盂連接部狹窄、稀釋性低鈉血癥、腎周積膿。全身炎癥反應綜合征如未得到積極處理，會發展為嚴重的膿毒血癥、膿毒性休克，很多醫院均報道了患者因膿毒血癥死亡的病例，需引起重視。

1.4 RUL RUL是泌尿外科應用腹腔鏡技術清除輸尿管結石的一種微創手段，腹腔鏡手術一般不作為首選治療方案，因多次行ESWL治療無效、行URS和PNCL治療失敗的輸尿管結石，需輸尿管切開取石時，應當先考慮RUL[29]。經腹腔和后腹腔途徑各有利弊，需根據患者實際情況選擇，輸尿管上段結石多采用經腹膜后路徑，但總體結石清除率二者無明顯差異[30]。適應證：（1）結石直徑較大（＞10 mm），經ESWL治療無效或URS和PNCL治療失敗的輸尿管結石；（2）輸尿管嚴重迂曲、閉鎖，不宜行輸尿管鏡或PCNL；（3）需腹腔鏡處理的其他并發癥。禁忌證：（1）一般禁忌證，如嚴重心肺疾病、全身出血性疾病等不能耐受手術、麻醉；（2）有腰腹部手術史，腹腔或后腹腔粘連嚴重。術后并發癥少見，偶有尿漏、輸尿管狹窄。

2 如何選擇最佳的微創治療方式

微創治療方式的選擇需要醫生熟練掌握各種微創技術的適應證和禁忌證，結合患者的一般情況，結石的部位、大小、質地，腎積水程度，輸尿管有無狹窄、扭曲等來做出選擇，有時需聯合使用2種甚至更多微創技術。結合歐洲泌尿外科協會（EUA）尿石癥診療指南[31]，簡要歸納如下：（1）輸尿管中、下段結石，首選 URS；（2）對輸尿管上段結石，非嵌頓且直徑大于6 mm者，首選ESWL，有嵌頓或ESWL失敗者首選FURS，次選PCNL，若均不成功，改用RUL；（3）鹿角形腎結石或直徑大于20 mm的腎結石，以 PCNL為首選，可輔助 ESWL、FURS；（4）對 10～20 mm 腎結石，首選 ESWL 或 FURS，次選PCNL；若結石位于下盞，則首選FURS或PCNL，包括各種微創PCNL；（5）對直徑小于10 mm的腎結石，首選ESWL或 FURS，次選 PCNL；（6）對于合并感染的腎結石和輸尿管結石，留置雙J管或行經皮腎穿刺造瘺，二期再行FURS或PCNL是比較好的選擇。

綜上所述，泌尿系結石的微創治療已基本可以取代傳統開放手術，但在開展過程中一定要結合術者所熟練掌握的微創技術及所具備的微創設備，結合患者病情，靈活選擇微創方式。另外要特別重視其并發癥，因為盡管是微創手術，有些并發癥，如膿毒血癥、輸尿管全層撕脫均是非常嚴重的并發癥，極易危及患者生命及導致醫療糾紛。

[1]CHAUSSY C，SCHMIEDT E，JOCHAM D，et al.First clinical experience with extrocorporeally induced destruction of kidney stones by shock wave[J].J Urol，1982，127（3）：417-420.

[2]GERBER GS.Management of lower pole-caliceal stones[J].Endourol，2002，16（5）：281-288.

[3]DANUSER H，MULLER R，DESCOEUDRES B，et al.Extracorporeal shock wave lithotripsy of lower calyx calculi：how much is treatment outcome influenced by the anatomy of the collecting system?[J].Eur Urol，2007，52（2）：539-546.

[4]TISELIUS HG，ACKERMANN D，ALKEN P，et al.Guidelines on urolithiasis[J].Eur Urol，2001，40（4）：362-371.

[5]葉章群，吳柏霖.關注泌尿系結石的治療進展[J].中華泌尿外科雜志，2012，33（1）：6-7.

[6]王玉新，杜云波，鄭嵐鵬.低能量ESWL治療上尿路結石的臨床研究[J].中國醫藥指南，2014，12（22）：3-4.

[7]那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南2014版[M].北京：人民衛生出版社，2014：214-242.

[8]唐江.影響ESWL治療腎結石療效的各因素相關性分析[J].中國醫藥指南，2012，10（23）：477-478.

[9]SHAFI H，MOAZZAMI B，POURGHASEM M.An overview of Treatment options for urinary stones[J].Caspian J Intern Med，2016，7（1）：1-6.[10]MAGNUSON WJ，TOMERA KM，LANCE RS.Hounsfield unit density accurately predicts ESWL success[J].Alaska Med，2005，47（2）：6-9.

[11]TüRK C，KNOLL T，PETˇRíK A，et al.Guidelines on urolithiasis[J].Eur Urol，2015，68（1）：29-30.

[12]PAREEK G，HEDICAN SP，LEE FT Jr，et al.Shock wave lithotripsy successdeterminedbyskin-to-stonedistanceoncomputedtomography[J].Urology，2005，66（5）：941-944.

[13]SEMINS MJ，TROCK BJ，MATLAGA BR.The effect of shock wave rate on the outcome of shock wave lithotripsy：a meta-analysis[J].J Urol，2008，179（1）：194-197.

[14]DORAN O，FOLEY B.Acute complications following extracorporeal shockwave lithotripsy for renal and ureteric calculi[J].Emerg Med Australas，2008，20（2）：105-111.

[15]SALEMS A，MEHRSAI A，ZAAAB H，et al.Complications and outcomes fo1.1owing extracorporeal shock wave lithotripsy：a prospective study of 3241 patients[J].Urological Research，2010，38（2）：135-142.

[16]梅驊.泌尿外科手術學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2014：759-762.

[17]EL-NAHAS AR，EL-TABEY NA，ERAKY I，et al.Semirigid ureteroscopy for ureteral stones：a multivariate analysis of unfavorable results[J].J Urol，2009，181（3）：1158-1162.

[18]CHEN YT.Urolithiasis update：evaluation and management[J].Urolo Sci，2012，23（1）：5-8.

[19]MARSHALLVF.Fiberopticsinurology[J].JUrol，1964，91（1）：110-114.

[20]王磊，馬松，張先云，等.孫氏末段可彎硬性輸尿管腎鏡聯合鈥激光治療腎和輸尿管上段結石[J/OL].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2017，11（2）：49-51[2017-10-02].http：//lib.cqvip.com/read/detail.aspx?ID=672013474.

[21]AFANE JS，OLWENY EO，BERCOWSKY E，et al.Flexible ureteroscopes：a single certer evaluation of the durability and function of the new endoscopes smaller than 9 Fr[J].J Urol，2000，164（4）：1164-1168.

[22]MONGA M，BEST S，VENKATESH R，et al.Durability of flexible ureteroscopes：a randomized，prospective study[J].J Urol，2006，176（1）：137-141.

[23]ALENEZI H，DENSTEDT JD.Flexible ureteroscopy：technological advancements，current indications and outcomes in the treatment of urolithiasis[J].Asian J Urol，2015，2（3）：133-141.

[24]DE LA ROSETTE J，DENSTEDT J，GEAVLETE P，et al.The clinical research office of the endourological society ureteroscopy global study：indications，complications，and outcomes in 11，885 patients[J].J Endourol，2014，28（2）：131-139.

[25]TüRKC，KNOLLT，PETRIKA，etal.EAUguidelinesonurolithiasis[J/OL].Eur Urol，2014-11-20[2017-10-02].http：//uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Urolithiasis-2016-Pocket-1.pdf.

[26]DESAI J，SOLANKI R.Ultra-mini percutaneous nephrolithotomy（UMP）：one more armamentarium[J].BJU Int，2013，112（7）：1046-1049.

[27]ZENG G，WAN S，ZHAO Z，et al.Super-mini percutaneous nephrolithotomy（SMP）：a new concept in technique and instrumentation[J].BJU Int，2016，117（4）：655-661.

[28]DESAI M，MISHRA S.‘Microperc’micro percutaneous nephrolithotomy：evidence to practice[J].Curr Opin Urol，2012，22（2）：134-138.

[29]周四維，祖雄兵，寧坷平.上尿路結石微創治療現狀與進展[J].現代泌尿外科雜志，2010，5（3）：161-164.

[30]芮樺，徐丹楓.腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療嵌頓性輸尿管上段結石的手術技巧[J].腹腔鏡外科雜志，2013，18（3）：216-218.

[31]TüRK C，PETˇRíK A，SARICA K，et al.EAU guidelines on interventional treatment for urolithiasis[J].Eur Urol，2016，69（3）：475-482.