血漿D-二聚體水平與老年冠心病嚴重程度及預后的相關性

黃錫通 李結華 楊菀瑩

(安徽醫科大學第一附屬醫院老年心內科，安徽 合肥 230022)

冠心病是目前最常見、危害最大的心臟疾病，其發病率、死亡率均相當高，而纖溶-凝血系統異常是引起血栓形成的主要因素，與冠心病發生發展及體內凝血狀態改變有密切關系〔1〕。D-二聚體是交聯纖維蛋白降解后產生的一種特異性產物，反映凝血功能的同時，又反映機體的纖溶活性。D-二聚體水平對冠心病的早期診斷具有一定價值〔2〕。本研究旨在探討D-二聚體水平與老年冠心病嚴重程度的關系及預后價值。

1 材料與方法

1.1臨床資料 2013年1月至2015年12月在安徽醫科大學第一附屬醫院老年心內科住院患者共130例，其中男85例，女45例，年齡60～86〔平均(69.869±6.928)〕歲。冠心病診斷標準為2006年美國心臟學會/美國心臟病協會冠心病指南對冠心病的診斷。排除標準：①入院前2 w內使用任何抗凝、溶栓等有關藥物；②既往經皮冠狀動脈介入治療、旁路移植手術史；③同時合并有明確的先天性心臟病、心肌病、瓣膜性心臟病、明顯的心律失常、心力衰竭等基礎心臟疾病或明確的心臟并發癥；④合并心臟以外的嚴重臟器功能障礙、衰竭及急性炎癥性疾病、惡性腫瘤；⑤彌漫性血管內凝血、肺栓塞、腦血管病、周圍血管病、惡性腫瘤、肝腎功能異?；颊?；⑥冠狀動脈造影等臨床資料不全而影響隨訪統計者。

1.2實驗室檢測 患者在采血前2 w內均未應用過任何抗凝藥物，急性心肌梗死患者于入院即刻肘靜脈采血，其余患者于入院次日清晨空腹抽靜脈血檢測D-二聚體濃度，行彩色多普勒超聲心動圖測定左心室射血分數。根據D-二聚體濃度0～0.499 mg/L、0.500～1.000 mg/L、>1.000 mg/L分為A、B、C三組。

1.3冠狀動脈造影及Gensini評分 經橈動脈采用Judkins法進行冠狀動脈造影，造影結果由2名介入專業醫師在不知研究對象分組情況下判讀，采用Gensini評分標準〔3〕評價冠狀動脈病變的嚴重程度。

1.4臨床隨訪 隨訪內容為不良心腦血管事件(MACE)和發生時間；隨訪方式為住院、門診或電話隨訪；MACE包括：嚴重的心絞痛和心力衰竭(需住院治療)、急性心肌梗死、急性腦卒中(含明確的短暫性腦缺血發作)、全因死亡，共隨訪5～24個月，平均(17.469±5.024)個月。

1.5統計學處理 采用SPSS16.0軟件行χ2、t檢驗，COX模型回歸分析及Kaplan-Meier生存曲線分析。

2 結 果

2.1D-二聚體水平與冠心病嚴重程度的關系 B組、C組Gensini評分較A組均明顯增加(P<0.05)；B組左心室射血分數顯著小于A組(P<0.05)。三組性別和高血壓構成情況差異無統計學意義(P>0.05)，C組年齡顯著大于A組(P<0.05)。見表1。

2.2MACE組和非MACE組一般情況及D-二聚體比較 MACE組較非MACE組D-二聚體水平和Gensini評分均明顯升高(P<0.01)，見表2。

2.3預后分析 采用COX回歸模型，以是否發生 MACE事件為因變量，多因素COX回歸分析校正后，顯示D-二聚體和Gensini評分是發生MACE的獨立預測因素(P<0.05)，見表3；Kaplan-Meier曲線顯示隨著D-二聚體水平的升高，患者MACE發生率明顯升高(Log Rankχ2=13.083，P=0.001)，見圖1。

表1 按D-二聚體高低分組后各危險因素對比

與A組相比:1)P<0.05

表2 MACE組與非MACE組危險因素對比

表3 COX模型多因素分析MACE影響因素

圖1 不同D-二聚體水平冠心病患者MACE發生率

3 討 論

D-二聚體與局灶性血管壁相關的的纖維蛋白形成和凝固及不穩定粥樣硬化斑塊的激活有關〔4〕。D-二聚體水平與冠心病的發生發展關系密切，不同類型冠心病患者D-二聚體水平差異有意義，血漿D-二聚體水平與冠心病的病情程度相關〔5，6〕。Heinrich等〔7〕在冠心病患者病變程度與D-二聚體水平關系的研究中發現冠心病患者D-聚體水平較正常者顯著增高，且多支病變時更為嚴重，嚴重病變時更容易發生血栓和纖溶亢進，說明冠心病患者體內凝血酶及纖溶酶的活性相對較高，同時間接地證實了冠狀動脈內血栓形成是冠心病的發病機制之一。不同患者冠狀動脈病變血管的分布及各血管的狹窄程度也不盡相同，1983年由Gensini提出的冠脈造影積分法，至今仍被廣泛應用，本研究提示血漿D-二聚體水平與冠狀動脈的病變密切相關，可用于預測冠狀動脈病變的嚴重程度。本文同時發現在老年冠心病患者中D-二聚體與年齡存在著一定的關系，這與古紅霞等〔8〕研究相符。

邱志鵬等〔9〕研究顯示，急性冠脈綜合征(ACS)患者發生MACE后外周血D-二聚體的表達量明顯增加。梁少蘭等〔10〕研究也表明，D-二聚體是反映ACS患者近期心血管事件的有效指標。本研究提示血漿D-二聚體水平可在一定程度上預測老年冠心病患者的預后。

1鄧 珍.冠心病患者血漿D-二聚體和纖維蛋白原水平測定及其臨床意義〔J〕.中國現代藥物應用，2010；5(18)：70-1.

2黃莉文.老年急性冠脈綜合征患者血清CRP、BNP、D-二聚體的水平變化〔J〕.中國老年學雜志，2014；34(16)：4421-2.

3Gensini GG.A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease〔J〕.Am J Cardiol，1983；51(3)：606.

4Shitrit D，Bar-Gil Shitrit A，Rudensky B，etal.Role of ELISA D-dimer test in patients with unstable angina pectoris presenting at the emergency department with a normal electrocardiogram〔J〕.Am J Hematol，2004；77(2)：147-50.

5Akgul O，Uyarel H.D-dimer：a novel predictive marker for cardiovascular disease 〔J〕.Int J Cardiol，2013；168(5)：4930-1.

6劉燦燦，姜雅秋，李 鑫，等.血漿D-二聚體水平與急性冠脈綜合征的相關性〔J〕.中國老年學雜志，2016；36(6)：1356-7.

7Heinrich J，Schulte H，Sch?nfeld R，etal.Association of variables of coagulation，fibrinolysis and acute-phase with atherosclerosis in coronary and peripheral arteries and those arteries supplying the brain 〔J〕.Thromb Haemost，1995；73(3)：374-9.

8谷紅霞，孫雪峰，張 彬，等.健康人D-二聚體隨增齡升高〔J〕.山東醫藥，2010；50(1)：17-9.

9邱志鵬，黃賢明，于春艷，等.D-二聚體和BNP與ACS近期不良心血管事件發生的關聯性〔J〕.中國衛生標準管理，2015；6(16)：146-7.

10梁少蘭，靳 文，杜作義，等.hs-CRP、BNP及D-二聚體與ACS近期不良心血管事件的關系〔J〕.臨床心血管病雜志，2014；30(7)：583-5.