限制性液體管理對山莨菪堿聯合機械通氣治療老年急性肺損傷患者肺動態順應性的影響

趙秀清 陳 偉 梁東海

(東方市東方醫院，海南 東方 572600)

急性肺損傷(ALI)作為臨床常見危急重癥，主因肺損傷造成肺容積異常，引起胸肺順應性(Cs)紊亂，對機體肺內通氣障礙，引起缺氧性呼吸衰竭〔1〕。臨床中可表現為呼吸窘迫、低氧血癥等，嚴重者可導致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，危急全身誘發多器官功能障礙綜合征(MODS)或多器官衰竭(MOF)。當前研究指出，ALI的病理發展受炎性因子反應的趨化高表達有著密切相關，導致肺泡上皮與肺毛細血管損傷〔2〕。對此現代醫療在干預ALI的關鍵在于炎癥介質抑制，改善細胞膜結構，緩解肺通氣功能為主要治療目的。ALI隨病情進展可造成高通透性肺水腫〔3〕，造成這類病人液體管理風險極高。有學者〔4〕指出針對ALI患者做限制性液體管理實施利尿排液來達到液體負平衡，緩解患者組織水腫，促進呼吸功能改善；但ALI患者若液體管理過度將造成病患機體血運循環弱化，削弱心輸出量，誘導MODS、MOF等病發，危及生命〔5〕。對此臨床醫療在ALI患者限制性液體管理的研究尚無統一標準。本研究觀察山莨菪堿聯合機械通氣治療中實施限制性液體管理對老年ALI患者肺動態順應性(Cd)的改善效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 東方市東方醫院2014年2月至2017年8月收治的ALI老年病患63例，男35例，女28例，年齡63～79歲，平均(70.69±5.36)歲。均經入院胸片檢測及肺損傷(LIS)評分確診，原發?。悍窝?7例，胰腺炎8例，創傷29例，腦卒中9例。納入標準：①符合ALI診斷標準〔6〕；②動脈血氧分壓(PaO2)/吸入氣氧濃度(FIO2)<300；伴有肺水腫；③患者及家屬知情同意，嚴格遵照《赫爾辛基宣言》道德準則經我院倫理委員會批準。排除標準：①合并嚴重心肝腎功能障礙；②合并MODS；③合并急性呼吸窘迫綜合征。采取盲法隨機分組，對照組31例，男17例，女14例，年齡63～78歲，平均(71.22±5.17)歲，給予山莨菪堿聯合機械通氣治療；觀察組32例，男18例，女14例，年齡64～79歲，平均(70.41±5.58)歲，在山莨菪堿聯合機械通氣治療中實施限制性液體管理。兩組基本資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2機械通氣 選用德爾格多功能呼吸機，設置通氣模式為容量控制通氣(VSV)、間歇性指令通氣(SIMV)、壓力支持通氣(PSV)模式，針對老年病人機體特殊性，故而選擇肺保護性通氣法，將通氣量限制在6～8 ml/kg低潮氣量，以此來最大程度減少氣道壓，保證平臺壓<30 cmH2O；實施持續呼氣末正壓(PEEP)支持，針對患者呼吸功能狀態可先行做8.0 cmH2O支持，隨后再通過觀察患者氧合狀態調整，注意需明確無心源性肺損傷后實時調整PEEP。

1.3山莨菪堿治療 首次用藥做靜脈注射方式，以0.5 mg/kg注射，間隔45 min觀察患者心率波動情況進行適度重復性注射10～15 mg，當病患呈莨菪化指征后，即呈現瞳孔放大、皮膚干燥、心率加快、面色潮紅、呼吸道分泌物降低等癥狀，可將15 mg山莨菪堿做靜脈滴注，維持性用藥4～6 h，療程3 d。

1.4限制性液體管理 對患者做持續24 h液體出入量統計，并將尿液量作為評估依據，保證患者平穩電解質及血流動力學正常狀態下適時給予呋噻咪來提升體液輸出量，保證出量略微高于入量，形成輕度負平衡狀態即可，以此來緩解肺水腫癥狀。

1.5觀察指標 分別在治療前與治療1 w后監測患者Cs與Cd，記錄氧合指數(OI)。其中Cs=潮氣量(TV)/〔氣道平臺壓(Plateau)-PEEP〕；Cd=TV/〔氣道峰壓(Pmax)-PEEP〕。觀察患者機械通氣天數，并發癥及死亡情況。

1.6統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組Cs、Cd、OI及通氣時間對比 兩組治療1 w后，Cs、Cd、OI均較治療前明顯改善(P<0.05)；觀察組改善幅度明顯優于對照組(P<0.05)。觀察組機械通氣時間明顯短于對照組(P<0.000 1)。見表1。

2.2兩組并發癥及死亡率對比 觀察組并發癥率及死亡率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表1 兩組Cd、Cs、OI及通氣時間對比

與治療前比較：1)P<0.05

表2 兩組并發癥及死亡率對比〔n(%)〕

3 討 論

ALI病癥進展過程可造成血管內皮細胞炎性刺激損傷，進而激活白細胞介素(IL)-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α等炎性介質過度釋放〔7〕；加重患者低氧血癥，形成缺氧缺血性障礙，這一炎性反應機制也加速內皮細胞炎性因子趨化反應，造成惡循環現象最終誘發MODS、MOF〔8，9〕。

老年ALI患者尤為適用肺保護性通氣法做低潮氣量輔助干預，并通過適時調整PEEP來提高ALI病患肺功能癥狀〔10〕，但是有學者研究發現，常規單純機械通氣難以遏制ALI病情進展，特別在PEEP的控制效果不足，易造成肺復張現象〔11〕，誘導平臺壓增長，促使肺損傷風險提高。常明等〔12〕通過病理學觀察發現，ALI患者在實施機械通氣過程可引起肺內細胞因子活性增高，促進基因高表達，增加了細胞因子快速炎性刺激，由此造成組織炎癥反應惡化，從而使局部炎癥反應擴展為鏈鎖式全身性炎癥反。雖說這一病因機制始發因素屬機械性因素，不過在各環節誘導加速肺損傷過程均可表現為細胞反應機制病變〔13〕。因此眾多學者提出，ALI的治療不僅僅依靠機械通氣干預，同時也應該關注肺內細胞炎性因子的干預〔14〕。

山莨菪堿作為較常用的生物堿制劑，可有效改善感染性休克、缺血性損傷癥狀，調節微循環，尤其在ALI干預方面也得到眾多醫師認可〔15〕。郭振輝等〔16〕研究指出，山莨菪堿可抑制TNF-α、IL-8等因子反應，尤其在肺組織內炎性高表達反應的緩解效果極佳，并且山莨菪堿可穩定血管內皮細胞膜，減少一氧化氮(NO)對肺的刺激；證實山莨菪堿應用在ALI具有良好的炎性抑制效果，改善微循環。在輔助機械通氣將短期內緩解ALI癥狀反應，利于ALI患者的后續急救。

老年ALI病患多伴有感染癥狀，同時嚴重感染也是誘發ALI及引起MODS的高危因素，因此對于伴有感染的ALI病人液體管理顯得意義重大〔17〕。楊日焰等〔18〕研究報道，ALI患者病發早期可造成體內液體快速丟失，并隨著病情進展導致液體分布異常紊亂，為保證患者病癥早期基本的液體灌注穩定，臨床醫療在ALI發病6 h內多首選液體復蘇方式干預，確?；颊呱踩?。但是持續的液體復蘇也將進一步惡化增加高透性肺水腫癥狀，誘發急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)發生，造成肺容積異常降低，干擾Cs。當前眾多研究發現，對于ALI患者開展限制性液體管理有著較為良好的應用效果，能夠通過控制液體的出入量形成“負平衡”〔19〕，以此達到改善ALI患者肺水腫癥狀，促進肺功能自我恢復，增強通氣質量。但是在實際的應用中，受老年患者心肝腎功能弱化因素影響，當體內液體呈低維持量時，可引起心排量減少，導致臟器組織灌注率低下，增加肺外器官損傷風險〔20〕，為此穩定維持液體負平衡顯得至關重要。

本文結果表明ALI患者在保證血流動力學及電解質穩定前提下，盡早開展限制性液體管理可最大程度調節肺功能，緩解肺水腫。

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