老年腦梗死患者微栓子信號、調節性T細胞、載脂蛋白A1、脂蛋白磷脂酶A2水平

董禮全 孫海榮 王鵬飛 仲偉斌 高 犇 潘旭東

(威海市立醫院神經內科，山東 威海 264200)

腦梗死是一種不同分型的臨床綜合征，發病過程中伴有炎性免疫反應。有報道在急性梗死動物的血液、腦組織病理中可見炎性免疫細胞異常反應〔1，2〕。本研究分析老年腦梗死急性期患者動脈硬化斑塊、動脈狹窄及微栓子信號(MES)、調節性T細胞(Treg)、載脂蛋白(Apo)A1和脂蛋白磷脂酶(Lp-PL)A2的表達水平。

1 對象與方法

1.1對象 2012年10月至2015年1月青島大學附屬醫院神經內科住院老年腦梗死患者222例，其中男121例，女101例，年齡61～95歲，平均(69±5)歲，符合第四屆全國腦血管病學術會議診斷表標準，病情允許且能配合檢查。對照組為我院同期查體者146例，其中男76例，女70例，年齡61～85歲，平均(65±4)歲。排除標準：①伴腫瘤、免疫病、血液病、急性感染疾病者；②腦梗死后遺癥病史或近2 w服用抗血小板聚集、降脂藥者；③房顫及心臟超聲證實有心源性栓子來源患者；④腦出血患者；⑤近4 w有外傷史或外科手術史；⑥近2 w服用中藥湯劑者；⑦最近3個月參加過或者正在參加其他臨床研究者。

1.2動脈病變檢測 采用德利凱(EMS-9EBX2P)型超聲診斷儀，發病1 w內完成檢測，探測顯示頸內動脈起始至大腦中動脈M1段，觀察有無斑塊，測量管腔內中膜厚度、管腔管徑。判斷標準：頸動脈內中膜增厚>1.0 mm為增厚；管腔內中膜局部增厚>1.2 mm粥樣硬化斑塊形成。斑塊分為以下4種：(1)較均的低回聲脂質型軟斑塊；(2)等回聲的纖維型斑塊；(3)強回聲或伴聲影的鈣化型硬斑塊；(4)回聲不均的潰瘍型混合斑塊。軟斑塊及混合斑塊為不穩定斑塊，纖維斑塊及鈣化型硬斑塊為穩定斑塊。管腔狹窄程度：輕中度狹窄(<70%)；重度狹窄≥70%。

1.3MES的識別 采用德利凱(EMS-9EBX2P)型超聲診斷儀，發病1 w內完成MES檢測，患者取安靜仰臥位，2 MHz探頭取得癥狀側大腦中動脈清晰信號，固定Spencer頭架，深度50～60 mm，兩點間距大于6 mm，取樣容積為6～12 mm，由2名神經內科醫師共同檢測，檢測完畢回放每個微栓子信號，除外偽差和干擾，采用1995年第9屆國際腦血液循環會議制定的標準，①時程短暫，持續時間<300 ms；②強度較背景血流信號≥3 dB;③單向出現于多普勒頻譜中；④音頻信現為“劈啪音”或“鳥鳴聲”；⑤在心動周期內隨機出現；⑥在2個監測深度存在時間延遲。檢測時間60 min，將監測結果MES≥1者入選陽性組。

1.4Treg和ApoA1檢測 患者在入院次日清晨空腹肘靜脈采血2 ml，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝，6 h內流式細胞術檢測。EPICS XL-4型流式細胞儀進口于美國貝克曼公司，Optilyse C溶血素，小鼠抗人熒光單抗CD25-FITC、CD4-PE-Cy5及同型對照進口于法國Immunotech公司。小鼠抗人熒光單抗CD95-PE及同型對照購于晶美生物公司?？贵w組合為CD25-FITC、CD95-PE、CD4-PE-Cy5。CD4+CD25+Treg中CD25表達熒光強度>100者為CD4+CD25highTreg。以FS-SS設門分析外周血Treg和CD95/ApoA1的表達。見圖1。

1.5Lp-PLA2檢測 患者在入院次日清晨空腹肘靜脈采血2 ml，EDTA抗凝，1 500 r/min離心10 min，收集上清液，-70℃保存，應用中美合資天津康爾克生物科技有限公司試劑盒，固相夾心法酶聯免疫吸附實驗(ELISA)，175 ng/ml以下為正常。

1.6統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行χ2、t檢驗。

圖1 流式細胞檢測圖

2 結 果

腦梗死組MES陽性率、ApoA1、Lp-PLA2水平顯著高于對照組，Treg水平顯著低于對照組(P<0.05)。不穩定斑塊組MES陽性率顯著高于非不穩定斑塊組和對照組，Treg顯著低于非不穩定斑塊組和對照組，ApoA1顯著高于非不穩定斑塊組和對照組，Lp-PLA2顯著高于非不穩定斑塊組和對照組(均P<0.05)。重度狹窄組MES陽性率顯著高于非重度狹窄組和對照組，Treg顯著低于對照組，ApoA1顯著高于對照組，Lp-PLA2顯著高于非重度狹窄組和對照組(均P<0.05)。MES陽性組Treg顯著低于MES陰性組和對照組，ApoA1顯著高于MES陰性組和對照組，Lp-PLA2顯著高于MES陰性組和對照組(P<0.05)。見表1。

表1 各組 MES、Treg、ApoA1、Lp-PLA2的檢測

與對照組比較：1)P<0.05；與非不穩定斑塊組比較：2)P<0.05;與非重度狹窄組比較：3)P<0.05；與MES陰性組比較：4)P<0.05

3 討 論

腦梗死是由多種病因所引起的腦細胞缺血壞死，老年腦梗死病因包括年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥、家族遺傳等有關，部分患者病因不明，其中動脈粥樣硬化仍然是老年腦梗死的主要病理改變，可表現為動脈內膜增厚、斑塊形成、動脈狹窄等〔3，4〕，患者動脈硬化斑塊好發于頸內動脈虹吸段、頸動脈分叉處等，斑塊的大小關乎動脈腔的通暢，斑塊纖維膜是否破潰關乎是否形成附壁血栓，斑塊是否穩定關乎是否出現斑塊脫落而引起的栓塞，進而可出現腦梗死。MES是腦梗死危險因素〔5〕，歐洲腦卒中組織(ESO)指出經顱多普勒(TCD)是監測腦血流中MES的唯一方法〔6〕。Treg在維持人體正常免疫耐受中發揮重要的作用〔7，8〕，其在腦梗死急性期間的具體作用機制尚不明確，近來研究表明，只有高表達CD25的Treg在免疫抑制功能方面更具代表性。ApoA1為凋亡因子〔9〕，其屬于腫瘤壞死因子(TNF)受體家族。腦梗死急性期大量腦細胞死亡，繼而大量膠質細胞增殖，凋亡伴隨在腦梗死全過程〔10〕，Lp-PLA2是一種新的炎癥標記物，具有促炎癥的作用，Lp-PLA2在破裂動脈粥樣斑塊中凋亡的巨噬細胞高聚集區中高度表達〔11，12〕。

動脈粥樣硬化不可避免地伴隨在人類的生命之中，頸部動脈粥樣硬化是全身動脈粥樣硬化的縮影，可在局部表現為形成斑塊，斑塊也可隨年齡增加而增大，可能因為治療而穩定或逆轉。斑塊的性狀受多種因素影響，一般年齡、男性、吸煙、高血壓、糖尿病及高脂血癥等是斑塊形成的常見因素〔13〕。有些斑塊可短期內增大明顯，斑塊內粥樣物質短期內增多，纖維帽相對變薄，一旦破潰，則斑塊表面容易形成血小板、紅細胞等聚集，在局部形成新的血栓或者脫落后形成栓子。本研究發現在急性期不穩定斑塊患者外周血ApoA1 升高，Treg降低，提示免疫耐受受到抑制，細胞凋亡增速，可能與斑塊內皮細胞、泡沫細胞和梗死的腦細胞有關。Tsimikas等〔14〕認為Lp-PLA2是識別腦卒中風險的預警因子，與本文結果一致。

腦血供分為全循環和后循環，一般約有4/5的腦血供來自前循環，頸內動脈狹窄則引起血供減少，為了滿足腦血供被迫經基底動脈環等代償，可引起前循環盜血、代償性血壓增高，心臟負擔代償增加，灌注不足引起前后循環缺血，后循環過度灌注誘發后循環腦出血等風險〔15〕，動脈粥樣硬化斑塊體積的擴增是導致頸動脈管腔狹窄最常見的病因。如果不穩定斑塊破潰，表面聚集形成血栓，也可短時間引起管腔狹窄或閉塞。頸動脈狹窄常位于頸內外動脈分叉段、虹吸部及頸內動脈末段〔16〕。這些部位發生血流動力學改變，血流對動脈內膜沖擊大，容易形成內皮損傷和湍流，長期頸動脈狹窄可引起智能下降〔17〕。本研究提示狹窄部位有利于MES形成。腦梗死預警因子Lp-PLA2水平高，可能與狹窄部位血管內皮損傷有關，大部分頸動脈狹窄慢性進展形成，即便是在發生急性腦梗死時，炎癥免疫反應也相對較輕。

TCD可以檢測到的血流中通過的微小顆粒信號稱為MES，這些小顆粒多為微小血栓碎片等〔18〕。腦血流中MES的發現加深了對腦梗死發病機制的理解，特別是腦栓塞機制有了直觀的證據，MES對缺血性腦卒中有預警有作用，MES減少是有療效的依據〔19〕。本研究說明MES陽性患者體內明顯的存在炎性免疫反應，Treg 降低提示患者免疫耐受不穩，出現了急性免疫反應，ApoA1升高可能與微小栓子栓塞引起腦細胞壞死有關，盡管這種栓塞在目前的彌散加權成像(DWI)也不能完全可視，但確實存在。Lp-PLA2水平高提示血管內皮炎癥較重，也是MES大部分來源于受損的動脈內膜的側面證據?；颊叨鄟碓从谥鲃用}弓以上的前循環系統，如果在頸動脈未發現栓子來源則提示臨床應該向下尋找如心臟和主動脈弓甚至下肢動脈病變。

綜上，腦梗死是一類血栓病變，是一類血管壁病變，也是一類炎癥免疫病變。腦梗死急性期對上述指標檢測有利于合理判斷病情，對充分理解發病機制有幫助，對抗血小板聚集、調制穩定板塊抗炎等治療的強度和療程有指導意義，對個體化診治有促進作用。

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