支氣管肺泡灌洗聯合局部注藥治療重癥肺炎的應用進展

劉 波 陳欄心

(廣西壯族自治區江濱醫院，南寧市 530021)

重癥肺炎是臨床常見危急重癥感染性疾病之一，病死率較高，是導致患者死亡的主要疾病之一[1-3]。支氣管肺泡灌洗局部注藥以其療效確切、不良反應少、操作方便等優點而受到臨床的重視。本文就相關方面的診療進展作一綜述。

1 重癥肺炎的診斷和局部用藥簡介

目前，重癥肺炎的診斷標準為符合下列一項主要標準或≥三項次要標準即可診斷為重癥肺炎。主要標準：①需要氣管插管行機械通氣治療；②膿毒癥休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數≤250；③多肺葉浸潤；④意識障礙和(或)定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L；⑥收縮壓<90 mmHg，需要積極的液體復蘇[4]。對重癥肺炎的治療，國內和國外等多個指南均未見推薦采用支氣管肺泡灌洗聯合局部注藥的方法[4-5]。支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)是利用纖維支氣管鏡纖支鏡向支氣管肺泡注入生理鹽水并隨即抽吸、收集肺泡表面襯液， 檢查其細胞成分和可溶性物質的一種方法[6]。1974年Reynold和Newball首次報道后，隨著臨床醫學的進步而在呼吸科、急診醫學和重癥醫學科等學科得到推廣應用。但近年來出現的耐藥菌，全身用藥方式對部分重癥肺炎的治療效果不夠滿意，肺內病原體不易得到有效清除，導致反復慢性感染，而長期使用抗生素帶來的耐藥性問題加大了治療難度?？股鼐植拷o藥方式可使感染部位的藥物濃度增加而提高治療效果，日益受到重視，然而臨床應用尚缺乏規范[7]。

2 抗生素局部用藥治療肺部感染

二十世紀60年代抗生素局部注藥開始用于肺炎的治療并取得了一定效果[8-11]。隨著抗生素的研發進展和中高濃度藥物的問世，重癥肺炎的全身抗菌藥物治療療效明顯提升，療程縮短。因可用于局部治療且合適的抗生素不多，局部刺激、并發氣道痙攣、可能誘導病原菌耐藥等不良反應，限制了抗生素在重癥肺炎的局部應用并被逐漸摒棄。后來，由于抗生素濫用、耐藥菌株和多重耐藥菌株增多，人們對重癥肺炎局部應用抗生素的態度又發生了明顯的改變，其主要原因在于：泛耐藥或多重耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼桿菌以及耐碳青霉烯腸桿菌等的最小抑菌濃度(minimum inhibitory concentration，MIC)升高的革蘭陰性細菌感染等情況下，雖然用大劑量并優化給藥，但肺實變部分組織灌注不足，病變局部難以獲得有效的抗生素濃度。而多粘菌素、阿米卡星和妥布霉素等對耐藥菌仍敏感的抗生素肺組織穿透性比較差，全身用藥時毒性反應等不良反應較多[12]，限制了其臨床應用。此外，因病原菌形成的生物膜，導致MIC增加了至少10～25倍[13]，降低了抗生素全身應用的療效。由此，抗生素局部使用再次受到重視，并開展了相關臨床研究。如劉建民等[11-14，17]通過霧化吸入抗生素的方法對呼吸機相關性肺炎進行治療后發現，霧化組臨床治愈率較對照組高(P<0.05)，治療后肺部感染評分降低較對照組明顯，機械通氣時間明顯縮短，抗生素使用量減少，并且細菌耐藥產生的幾率大大降低。付印強[15]進行的抗生素聯合鹽酸氨溴索霧化吸入治療68例小兒支氣管肺炎研究發現，觀察組治療有效率較對照組高，臨床癥狀消失時間及住院時間亦存在統計學意義(P<0.05)。Niederman等[16]研究表明，霧化吸入抗生素治療呼吸機相關性肺炎可以提高肺組織的藥物濃度，降低血清藥物濃度，從而減輕藥物的腎毒性，且能大大減少靜脈使用抗生素的劑量。

3 支氣管肺泡灌洗聯合抗生素局部注藥治療重癥肺炎

許多呼吸科及重癥醫學科醫師在治療多耐藥和泛耐藥細菌感染的重癥肺炎患者時，在全身應用抗生素的基礎上，經驗性地通過霧化吸入和(或)纖維支氣管鏡肺泡灌洗加局部注藥等方式治療。如喬亞紅等[18-20]研究顯示，纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療重癥肺炎的總有效率高于非灌洗組，住院時間短于非灌洗組。柏文祥等[21-22]運用病例對照研究方法發現，重癥肺炎患者經纖支鏡灌洗后臨床治療總有效率明顯高于非灌洗組，癥狀體征消失時間均明顯少于非灌洗組，治療后血氣改善優于對照組。有報告[23]對2005～2017年公開發表的纖支鏡支氣管肺泡灌洗聯合抗生素局部注藥治療重癥肺炎的隨機對照試驗進行了薈萃分析，共獲得相關初始文獻1 056篇，經文獻質量評價后，最終納入32篇。其中中文文獻29篇，英文文獻3篇。觀察組總樣本數1 168例，對照組總樣本數1 132例，結果表明采用纖支鏡灌洗及局部注藥的觀察組治療總有效率高于對照組(P<0.05)，而住院時間及抗生素使用時間均短于對照組(P<0.05)。提示在常規治療的基礎上，應用纖支鏡局部灌洗治聯合抗生素局部注藥的方法治療效果顯著，對于確診的重癥肺炎患者，應盡早采用纖支鏡支氣管肺泡灌洗聯合抗生素局部注藥治療。該薈萃分析還發現，對住院時間和抗生素使用時間進行Meta分析，各研究之間呈現高度異質性。研究表明，相對于穩定期，在發熱期進行灌洗能夠明顯提高治療效果，縮短住院時間[24]。此外，不按照指南使用抗生素有可能延長抗生素的使用時間[25-28]。

4 臨床應用中的優勢和問題

支氣管肺泡灌洗聯合抗生素局部注藥治療重癥肺炎，其優點在于：①可直視下操作，能避免常規吸痰的盲目性所造成的氣道損傷；②可快速清除呼吸道內的分泌物、小氣道痰栓及深部不易咳出的膿液，可稀釋痰液，刺激患者咳嗽反射，利于氣管末梢炎性分泌物及時排出，減少細菌負荷；③纖支鏡直視下局部灌藥，靶向性更強，灌洗更充分，能迅速改善肺通氣和換氣功能、提高血氧濃度；④可避免口腔和咽部細菌污染，從而采集深部分泌物進行細菌培養和藥敏試驗，為選用抗生素提供依據；⑤也可用于氣道內促炎因子和抗炎因子的監測；⑥局部抗生素灌注治療可有效解決靜脈抗感染治療于病變部位藥物濃度較低的問題，使局部抗生素濃度直接達到殺菌效果，同時可避免全身大劑量使用抗感染治療帶來的毒副作用及發生二重感染。

經纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎雖可獲得較好療效，但由于是有創性操作，易給患者帶來輕微的不良反應。胡華元等[29]發現，較之對照組，觀察組部分患者出現了竇性心動過速、血氧飽和度下降等不良反應，可能與“外源刺激”有關。陳太平[30]的觀察也表明，較之傳統的常規治療，肺泡灌洗更易導致患者出現不良反應。因此在臨床應用過程中應做到以下幾點：①灌洗前要綜合考慮患者的具體情況，嚴格把握灌洗適應證；②操作時動作要熟練、輕柔，避免引起出血或其他并發癥；③沖洗液溫度控制在37℃，每次灌洗量宜少不宜多，總量不超過200 mL，且肺部留存量不宜超過灌洗總量的25%，否則易發生肺水腫；④操作過程中出現竇性心動過速應暫停操作，并給予吸氧緩解；⑤血氧不穩定者，操作前應做好機械通氣準備；⑥操作過程中應嚴密監測心電圖、血壓、心率及血氧飽和度；⑦灌洗速度應均勻緩慢，及時抽吸，避免灌洗液溢入正常肺段，造成炎癥擴散。

5 展望和建議

纖支鏡支氣管肺泡灌洗術優點顯著，在評估患者體質適宜于進行該技術操作的前提下，一旦確診為重癥肺炎應及早施行，以提高治療的總有效率，縮短患者住院時間和抗生素使用時間等，同時可避免全身用藥的不良反應和二重感染。然而，纖支鏡支氣管肺泡灌洗技術的臨床應用國外報道不多，推測可能與其對抗生素局部應用的慎重態度有關。國內報道雖然較多，但文獻質量參差不齊，治療效果評價指標和體系不規范不統一，臨床中病例分組能真正符合RCT原則的研究比較少。此外，用于局部灌注治療的抗生素品種類別較多，缺乏相應的用藥規范，特別是極少考慮藥物的pH值等理化性狀對氣道的影響，這些都有待于進一步的研究和完善。

參 考 文 獻

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