導尿管相關性尿路感染的影響因素及預防護理

黃穎健

(廣西壯族自治區南溪山醫院，桂林市 541002)

導尿管相關性尿路感染(catheter associated urinary tract infection，CAUTI)是指患者留置導尿管后，或拔出導尿管48 h內發生的泌尿系感染。CAUTI是全球范圍內最為常見的衛生保健相關感染，由醫院和長期護理過程中廣泛使用導尿管所致[1]，而醫院內發生的獲得性尿路感染與留置尿管有直接關系。感染監測數據報告，在美國每年發生的醫院感染中，尿路感染占35%～45%[2]，而我國尿路感染發生率為20.8%～31.7%[3]。留置尿管作為臨床常見的侵入性操作，由醫生和(或)護理人員獨立或合作完成，而尿管的日常護理管理則主要由護理人員進行。因此，無論是尿管置入時的無菌技術要求，還是日常護理與清潔都與護理工作息息相關?，F對留置導尿管患者發生CAUTI的影響因素進行綜述，為臨床護理管理者提供改善護理服務質量的參考。

1 CAUTI的影響因素

1.1 患者自身因素 有學者調查發現，CAUTI發生率隨著患者年齡的增加而明顯增高，年齡60歲以上的患者，感染率為34.87%， 60歲以下的患者感染率僅為10.4%[4]。也有學者認為，女性患者因尿道口毗鄰陰道口與肛門，不良的衛生習慣極易使細菌進入尿道，發生逆行性尿路感染[3]。而徐光琴等[5-6]多位學者的研究結果則提示，CAUTI的發生與患者年齡和留置尿管的時間長短有相關性，但與患者的性別無關。重癥監護室的患者，病情重、機體免疫力低下；老年重癥患者往往還合并多種基礎疾病，常常需要聯合使用抗生素，容易發生二重感染[7]。因此，病情重、基礎病多、高齡、導尿管留置時間長的患者均為CAUTI的易發人群。

1.2 醫護人員操作因素 ①違反無菌操作原則，將污染的尿管插入膀胱，細菌會沿導尿管與尿道間隙上行；②插管時動作粗暴，可造成尿道黏膜損傷，細菌沿損傷組織入侵[8]；③手衛生執行不嚴，污染尿管或其他物品，可使細菌沿導尿管的尿道間隙上行并定植于膀胱造成CAUTI[3]。

1.3 導尿管的材質影響 硅膠和乳膠是目前臨床上最常使用的兩種導尿管材質。為評價材質的優劣，張楊等[9]將需要留置導尿管的患者隨機分組，每組40例，由相同的操作者采用相同廠家生產的硅膠導尿管和乳膠導尿管產品，對研究對象進行導尿操作，平均留管時間(14.2±3.7)d，拔尿管時用消毒棉簽拭子擦拭尿道口周圍皮膚1圈后采樣送檢，并且采用無菌方法留取中段尿，用無菌手術剪截剛拔出的導尿管尖端2～4 cm，放入無菌器皿送細菌培養。研究結果顯示，留置硅膠導尿管組患者的尿路感染例數明顯低于乳膠導尿管組，差異有統計學意義(P<0.05)。

1.4 留置導尿管時間長短的影響 有多名學者研究發現，留置尿管時間越久，感染發生概率越大，CAUTI的發生率越高[5，10-11]。長時間留置導尿管的患者，導尿管表面會生長生物膜，生物膜的形成可使常規細菌培養困難，對抗生素的敏感性降低，導致難治性持續感染。早期生物膜的形成是可逆的，時間越長，生物膜的清除越困難[3]。因此，CAUTI的發生與留置尿管的時間長短呈正比。

1.5 集尿袋更換時間的影響 集尿袋需定期更換，一些醫院將集尿袋每天更換作為護理常規要求執行。但有多名學者研究指出[2，8，12]，頻繁更換集尿袋造成密閉系統的反復開放，導致導尿管末端與集尿袋連接處污染，增加感染機會；但若長時間不更換集尿袋，膀胱黏膜碎屑脫落，集尿袋或引流管內出現渾濁、結晶現象，容易導致細菌感染。目前，集尿袋合適的更換周期還沒有護理常規或操作指南指引。

1.6 膀胱沖洗的影響 至今還有部分醫務人員認為膀胱沖洗可降低尿路感染的發生，對長期留置尿管患者進行定期膀胱沖洗。膀胱沖洗使尿路系統被反復打開， 操作者的手、沖洗管、沖洗液等均可引起外源性感染。而且，膀胱沖洗易損傷膀胱黏膜，引起細胞組織脫落，使尿液細菌種類改變，機體防御機制下降。有報道顯示，利用抗生素進行膀胱沖洗，改變了尿液菌群構成，從而產生了新的感染菌，更易導致CAUTI發生[13]。

1.7 患者及家屬護理知識欠缺的影響 部分帶管出院患者，家屬或陪護人員缺乏自我護理尿管常識，日常護理隨意，患者飲水量少，不按時更換導尿管、集尿袋更換過勤或長期不更換、更換集尿袋時消毒不嚴、污染尿管等，極易引發尿路感染，出現尿管堵塞、漏尿、出血及尿道損傷等并發癥[14]。

2 預防護理措施

2.1 規范導尿操作，落實日常會陰護理 操作者嚴格遵守手衛生“兩前三后”原則，置管時首先將導尿管與集尿袋連接[8]，插管動作輕柔，避免用力過快過猛而損傷尿道黏膜。置管后妥善固定尿管，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免集尿袋下緣觸及地面。王瑩等[15]發現，每日用消毒劑消毒尿道口與非消毒劑清潔尿道口相比并不能減少CAUTI的發生。導尿管相關性尿路感染預防和控制技術指南明確指出：留置尿管患者應注意保持尿道口清潔，清洗會陰部的毛巾臉盆要專人專用，大便失禁患者應及時清潔然后消毒，每天使用溫水或等滲鹽水清洗尿道口、導尿管表面，保持會陰部清潔衛生才是最合理的護理方法。

2.2 選擇合適型號、材質的導尿管 進行導尿操作前，應評估患者，根據性別、年齡及病情需要選擇尿管的型號、材質。硅膠導尿管材質柔軟，表面光滑，插入尿道時對尿道損傷較小，而且硅膠尿管內徑相對較粗，尿流在管腔中流速較快，管壁形成的殘留污垢相對較少，不易因管道阻塞而誘發感染。因此建議需要長期留置導尿管的患者最好選用硅膠導尿管[9]。近年來國內外大量研發用物理或者化學方法將抗菌物質(抗菌藥物，銀合金)結合在導尿管表面以抑制生物膜形成初期的細菌黏附以降低CAUTI的發生。但此類導尿管對細菌的黏附抑制時間短，對長期留置尿管患者的抗感染預防作用甚微[16]。此類尿管能否有效的預防CAUTI的發生，結論并不確定。

2.3 集尿袋的更換時間 有不少學者對集尿袋的最佳更換時間做過相關研究，結論分別是每天、每三天、一周更換1次，答案并不統一。 畢默佳[12]為探求最佳證據，選取近年國內公開發表的可用文獻118篇，經過文章質量評定，將10篇符合條件的文章隨機對照進行分析研究，結論是每天與一周更換集尿袋同樣會增加感染機會，每三天更換1次集尿袋比較適宜，既避免了醫療資源浪費，還可以降低泌尿系感染風險。

2.4 選擇合適的尿管更換時間 留置導尿管有發生尿路感染的風險，長時間留置尿管患者必需定期更換導尿管。但是，不同材質尿管的更換時間有不同的要求，橡膠導尿管每周更換一次，但是硅膠導尿管的更換時間沒有明確定論。張榮等[17]對硅膠導尿管的更換時間進行了Meta分析，統計每二周、三周及四周更換1次硅膠導尿管的患者發生尿路感染的例數。因在插管過程容易損傷尿道黏膜，減弱了中性白細胞的抗菌功能。每二周更換1次導尿管，尿路感染的風險大于每四周更換者；每三周或每四周更換1次導尿管發生泌尿系風險比較，差異無統計學意義(P>0.05)，結論是硅膠導尿管留置四周更換更為合理。馮紹杰等[18]的研究結果也與此結論基本一致。但是美國感染病學會國際臨床實踐指南指出：不推薦長期導尿的患者常規更換導尿管，只有在導尿管發生阻塞時才更換[19]。這一論斷，筆者認為還需要進一步佐證。

2.5 避免頻繁的膀胱沖洗 大量研究表明，膀胱沖洗不能有效減少尿路感染的發生，頻繁進行膀胱沖洗還可加重泌尿系感染。李敏等[20]對長期留置尿管患者膀胱沖洗的最佳次數與CAUTI的關系進行了探討，研究發現，頻繁進行膀胱沖洗，破壞了整個集尿系統的密閉性，使細菌和尿管遠端污染物易通過外源性途徑進入膀胱。沖洗液的逆行流入還容易引起尿液反流，使細菌進入膀胱；快速沖入的大量沖洗液還會對膀胱黏膜組織產生機械性損傷，加重尿路感染的發生。因此，如非疾病特殊要求，膀胱沖洗次數應嚴格控制在2次/周以下，人體泌尿系統是一個密閉的自我清潔系統，如病情允許，應鼓勵患者多飲水，使尿液稀釋、尿量增加，大量尿液的生理性膀胱沖洗，可以起到自然沖洗尿路的目的。

2.6 其他方法 有學者為降低CAUTI的發生率還進行了一些新的設想和研究。孫建華等[21]采用氯己定全身洗浴的方式，可以完全無死角地清潔會陰部皮膚，可以顯著降低ICU患者的CAUTI發生率，在重癥患者護理工作中具有一定的臨床推廣意義。還有文獻報道[22]，按照操作規范進行導尿，消毒完畢后，用注射器抽取0.5%的碘伏消毒液從尿道外口注入尿道，男性注入10 mL，女性注入5～8 mL，維持約2 min，能在一定程度上阻斷細菌沿導尿管逆行感染的途徑，對減少早期CAUTI有明顯的作用。

2.7 對CAUTI實行目標檢測 袁玉華等[23]自2010年起開展綜合ICU的導尿管相關尿路感染目標監測與干預，確立目標性監測的目標和導尿管相關性尿路感染診斷標準，構建目標性監測管理系統、制訂目標性監測流程等，并在此基礎上采取干預措施。具體措施為：定期對相關人員(醫生、護士、患者)進行教育，制定和完善相關評估和操作流程，將持續培訓與考核相結合。改變醫院常規感染監控方式，開展重點科室和院感重點、難點的目標性監測，集中感控力量加強高感染危險病區的監管，提高感染防控的有效性。至2013年，通過開展目標性監測與干預，ICU導尿管相關性尿路感染的發生率逐年下降。

2.8 對帶管出院患者的延續護理 目前，長期帶管患者的居家自我護理現狀并不樂觀，家屬或雇傭陪護缺少尿管護理知識，在泌尿外科門診經?？梢妿蚬軄碓壕驮\的患者尿道口痂垢清洗不干凈，尿管引流出乳白色膿性尿液，引流袋折疊放于患者口袋，引流袋內可見大量結晶，患者更換體位時家屬隨意將尿袋提起高于膀胱水平引起尿液返流等現象。陳秋風等[14]對80例帶管出院患者進行了觀察研究，建立專門檔案登記，對患者及家屬進行留置尿管護理知識的指導，制訂家庭護理計劃，開展電話回訪或上門家訪，建立微信群加強溝通，解答疑問。通過開展出院患者的延續性護理服務，提高了照顧者對留置尿管患者的家庭自我護理能力，降低了留置尿管并發癥的發生。許婷等[24]對院外留置尿管患者實施家庭隨訪指導，開展心理護理、尿路感染、尿液引流不暢、尿道口滲液及拔管困難的預防等問題指導，CAUTI發生率也顯著下降。因此，護理團隊應與家庭照顧者成為護理合作伙伴，加強溝通交流，及時糾正照護者錯誤的護理行為，規范自我護理操作，降低CAUTI發生。

3 小 結

導尿管相關性尿路感染是醫院感染監控的重要指標之一，留置尿管是一項侵入性操作，對尿路感染的發生有直接影響作用。長期帶管的患者，醫務人員應每日評估保留尿管的必要性，盡可能縮短留置時間。嚴格掌握留置尿管指征，減少不必要的導尿管留置，使用安全套導尿管、間歇導尿等護理方法，降低尿失禁病人置管率[5]。目前，國內許多學者研究實施醫院內目標性檢測預防CAUTI已取得較好的成效，但對于邀請患者及家屬主動參與醫療活動以預防CAUTI還重視不夠。因此，醫務人員不僅要落實住院患者CAUTI的影響因素的預防控制，還應積極開展帶尿管出院患者居家護理的健康指導，規范延續性護理服務管理，才能降低CAUTI的發生率。

參 考 文 獻

[1] 鄒鶴娟,李光輝.成人導尿相關尿路感染的診斷、預防和治療—2009年美國感染病學會國際臨床實踐指南[J].中國感染與化療雜志,2010,10(5):321-324.

[2] 胡家玉,李麗瓊,蔣楊萍,等,護理干預能降低導尿管相關尿路感染[J].中國醫藥指南,2014,12(30):21-22.

[3] 霍玉萌,王瑩.導尿管相關性尿路感染的易感因素及預防護理研究進展[J].護理學雜志,2015,30(13):102-104.

[4] 王 玲,袁 雷,黃勁華.老年患者留置尿管致尿路感染的臨床調查與分析[J].中華醫院感染學雜志,2012,22(19):4235-4236.

[5] 徐光琴,彭澤萍,杜迎春,等.導尿管相關尿路感染的監測及分析[J].中國感染控制雜志,2016,15(7):495-497.

[6] 楊劍鋒,張玉泉,劉清濤,等.ICU老年患者尿路感染的臨床分析[J].中華醫院感染學雜志,2014,24(6):1458-1460.

[7] 趙曉利,劉建芳,里 焱.持續質量改進在ICU導尿管相關性尿路感染中的應用[J].中華醫院感染學雜志,2012,22(12):2523-2525.

[8] 吳 娟,單 君.留置尿管伴隨性尿路感染的預防現狀[J].中華護理雜志,2010,45(10):958-960.

[9] 張 楊,李 剛,尹 婷,等.硅膠導尿管與乳膠導尿管在尿路相關性感染中的調查分析[J],中外醫療,2013,32(14):67-68.

[10] 趙惠榮,鄧秀芬,王秀艷,等.老年住院患者導尿管相關尿路感染的調查[J].中國感染控制雜志,2014,13(7):434-435.

[11] 張慧琳.護理干預對留置導尿管患者并發尿路感染的影響[J].中華醫院感染學雜志,2012,22(6):1187-1188.

[12] 畢默佳.留置導尿管患者集尿袋更換時間的Meta分析[J].解放軍護理雜志,2012,29(16):15-18.

[13] 楊 娟,談宜傲,邵 琪.導尿管相關性尿路感染的護理干預效果評價[J].當代護士·?？瓢?2015,(11):59-61.

[14] 陳秋風,郭奕萍.延伸護理在留置尿管患者家庭護理中的應用[J].護士進修雜志,2016,31(14).1331-1333.

[15] 王 瑩,黃麗華.預防導尿管相關性尿路感染的研究進展[J].護理與康復,2015,14(2):132-135.

[16] 宋 丹,孫秋華.細菌生物膜性導尿管相關尿路感染的預防進展[J].護理學報,2013,20(17):17-21.

[17] 張 榮,張玉芳,張 靜,等.國內長期留置導尿管患者硅膠導尿管更換時間的Mata分析[J].現代臨床護理,2014,13(12):6-10.

[18] 馮紹杰,張淑香.更換時間對長期留置導尿管患者的影響[J].齊魯護理雜志,2013,19(3):87-88.

[19] 顧淑芳,孫 娜,王雪萌,等.預防留置尿管相關性尿路感染的護理研究進展[J].護士進修雜志,2017,32(10):889-891.

[20] 李 敏,姜旭東,李傳剛,等.膀胱沖洗次數的選擇及其與尿路感染相關性的研究[J].中國醫科大學學報,2011,40(9):832-833,836.

[21] 孫建華,劉大為,王小亭,等.氯己定全身洗浴對預防ICU患者導尿管相關性尿路感染的Meta分析[J].中國護理管理,2016,16(5):650-654.

[22] 曾娟琴,韓斌德,胡欣春,等.尿道注入碘伏消毒減少導尿管相關性尿路感染的臨床觀察[J].實用中西醫結合臨床,2012,12(1):11-12.

[23] 袁玉華,葉志弘,黃麗敏,等.導尿管相關性尿路感染的目標性監測與干預研究[J].中華護理雜志,2014,49(8):997-1000.

[24] 許 婷,修 楊.院外留置導尿管患者的家庭隨訪指導[J].護理學雜志,2012,27(15):79-82.