冠狀動脈造影術的教學體會

黃巧娟 盧世文

(廣西醫科大學第二附屬醫院心血管內科，南寧市 5350001)

選擇性冠狀動脈造影(冠脈造影)目前廣泛用于冠心病的診斷和治療，被認為是診斷冠心病的“金標準”[1]。同時，冠脈造影也是心內科醫師、進修醫生、醫學生需要了解和熟悉的重要操作技術。在臨床教學中如何有針對性地講授和培訓帶教，如何抓住重點難點，如何進行指導性、啟發性、實踐性的有效教學，是一個極為重要的問題。

1 冠狀動脈造影術簡介

冠脈造影術是使用X射線血管造影系統，將特定造型的心血管導管經置入外周動脈(多選擇橈動脈、肱動脈或股動脈)的鞘管，沿動脈逆行推送至升主動脈根部，然后在左、右冠狀動脈竇口探尋并分別進入左、右冠狀動脈開口，推注注入對比劑，從而使冠狀動脈顯影，遂將整個心臟的冠狀動脈全程(主干及其分支)的血管內腔顯影出來，明確冠狀動脈有無狹窄、閉塞及擴張等病變存在，從而對冠脈病變的性質、范圍、嚴重程度、血管壁及血流情況等作出判斷，確定治療方案(保守治療、介入或外科手術)，并評估其治療效果。

2 解剖基礎、適應證及禁忌證

進入導管室操作帶教培訓前期，通過解剖圖譜、模具及冠脈造影光碟或X線膠片，向學生們講解冠狀動脈的解剖學特點。通過具體的模型及動態的造影光碟播放冠脈分支走向及血流情況，讓學生對冠狀動脈的血管解剖有一個完整的輪廓感和透徹理解。冠狀動脈大的分支走行在心臟表面，主要沿房室溝及室間溝走行，立體形態類似樹根狀，有許多大小不同的分支，且存在一定個體差異，行走方向不盡相同。正常冠狀動脈主要分為兩大分支，即左冠狀動脈和右冠狀動脈，左冠狀動脈起源于升主動脈根部左后方的左側冠狀動脈竇，左主干行至前室間溝時分為前降支和左回旋支，部分患者在兩者之間發出一分支即為中間支。前降支一般提供左室前部、右室前壁及室間隔前2/3心肌的血液供應，主要向三個方向發出三大分支，即對角支、室間隔支及右室前支。左回旋支主要提供左心房、左心室外側壁、左心室后壁的一部分血液供應，主要分支有鈍緣支。右冠狀動脈起始于主動脈根部右側的冠狀動脈竇，一般提供右心房、右心室前壁與心臟膈面的大部分心肌的血液供應，主要分支有后降支、左室后支等[2]。

教學時，采用結合典型病例的臨床表現、對應的勞力型心絞痛特點、心電圖動態變化、血清心肌病酶譜的連續性改變，使學生們對于冠脈造影的目的、禁忌證等內容更加容易吸收和掌握。選擇性冠狀動脈造影的主要目的是了解心臟動脈系統的分布、數量和有無畸形；評價冠狀動脈器質性病變的有無、性質、病變嚴重程度和部位；評價冠狀動脈功能性的異常，包括冠狀動脈的舒縮功能、肌橋和側支循環的有無，血管壁及血流的情況；同時可以兼顧評估左心功能。在此基礎上，可以根據冠狀動脈病變程度和范圍確定治療方案，指導各種治療方案的落實；評價各種方案治療后的效果；并可以進行長期隨訪。冠脈造影無絕對禁忌證，相對禁忌證包括：①對碘或其他對比劑過敏；②有嚴重的心肺等重要器官的功能不全而不能耐受侵入性操作者；③未控制的引起血流動力學障礙的心律失常，如嚴重緩慢的逸搏心律以及引起血壓下降的快速型心律失常；④未控制的嚴重感染；⑤嚴重的肝、腎功能不全及電解質紊亂者等。

3 冠狀動脈造影術中操作的教學特點

向學生詳細講解患者術中采用的體位要求、采用何種血管路徑和入路、推注造影劑劑量及速度的具體要求和注意事項。條件允許的情況下，可讓學生進入心導管室參觀或實際操作。造影時，患者取仰臥位，在1%利多卡因局部麻醉下，用Seldinger法穿刺橈動脈或股動脈成功后，植入6F動脈鞘管，首先使用普通J型導絲引導5Fr的左右共用造影導管至升主動脈根部，如手術路徑動脈迂曲通過困難，則可嘗試改用超滑導絲引導，如共用造影導管探尋左冠脈或右冠開口困難時需更換成合適彎曲長度的Judkins左或右冠脈導管完成造影。常規選擇6～8個投射體位，左冠4～5個體位，右冠2～3個體位。操作前可往動脈鞘管內注射硝酸甘油200 μg以減少手術過程中導管對入路動脈刺激而引起的血管痙攣；同時給予普通肝素鈉3 000 U抗凝，然后操作冠脈導管分別至左、右冠狀動脈開口。如操作困難時可用“冒煙”方式推注少量造影劑協助探尋左、右冠狀動脈開口位置，導管到位后將常規劑量(約2～4 mL)造影劑直接注入左或右冠脈內并在X線投射下使其顯影，多體位投射、記錄造影的圖像。造影術畢由包括術者在內的3名以上經驗豐富的介入醫師討論，達成共識后詳細填寫冠狀動脈造影結果文字報告(包括冠狀動脈分布優勢類型、冠狀動脈病變情況等)。一般情況下，左冠狀動脈造影常用的投照體位有：左前斜+頭位，觀察前降支中、遠段和對角支開口；右前斜+足位，觀察前降支中、回旋支起始部、中段、鈍圓支開口和中近段；正位+頭位，觀察前降支近、中段，前降支與對角支分叉處；蜘蛛位，觀察左主干、前降支、回旋支口病變，回旋支體部、鈍圓支開口和體部。右冠狀動脈造影常用的投照體位：左前斜，右冠狀動脈呈“C”型，觀察右冠狀動脈開口、起始部至后降支；后前位+頭位，右冠狀動脈呈“L”型，觀察右冠狀動脈遠端分支及其開口情況[3]。

對于冠脈造影術中操作的教學全程，教學的難點在于如何精確定位恰當的血管穿刺點并成功植入導絲及血管鞘，因為這一步關系到能否進行隨后的其他操作，初學者的信心很大程度上取決于自己能否“一針見血”地找得到入路血管。目前冠脈造影的血管入路多取橈動脈路徑為最常用，橈動脈條件不允許時(痙攣、迂曲及發育異常等)也可使用肱動脈或股動脈路徑。對于首次接觸動脈穿刺的學生，穿刺點在動脈搏動最明顯處的準確定位十分重要，特別是對細小、敏感的女性患者行橈動脈穿刺。帶教時應充分強調局部麻醉的注射量、進針位置和深度；同時，植入血管鞘及推送導絲導管需輕柔推送，遇到任何阻力應停止進一步操作，以免導絲誤穿透血管壁，輕則置管失敗需要反復重新操作，嚴重的會造成血腫形成等穿刺并發癥，延長手術時間，增加患者的痛苦。另外，造影劑的推送速度和劑量，直接影響造影結果能否清晰滿意顯示。造影劑推注時要求先少量、看清楚導管正確到位時迅速推注2～3 mL，一般要求3個不同角度的體位可以更全面判斷血管情況。右冠狀動脈的變異較多，且容易在推注造影劑過量時出現導管深插、血管痙攣等情況，教學時應注意強調操作注意事項。

4 常見并發癥防治與處理的講解

教學中需要向學生強調，冠脈造影雖然是一項比較簡單的操作，但也有可能出現并發癥，不及時妥當處理，可能導致嚴重后果。

血管痙攣是經橈動脈入路時常見的并發癥。橈動脈內徑相對肱動脈或股動脈更細，周圍局部神經末梢對疼痛敏感，故易引起橈動脈痙攣。此外還與患者對麻醉劑的敏感性、心理素質及操作人員的操作水平如反復穿刺、推送導絲導管時動作粗暴等有關。導管推送經橈動脈時必須引導導絲先行，導管沿導絲推送可減少導管頭端的彎曲對血管的刺激；同理導管從主動脈撤出時也需送入導絲以盡量減少血管痙攣的發生。因初學者對推送阻力感覺遲鈍，教學時必須強調導管導絲推進中必須在全程X線透視下進行。前臂血腫是由于在穿刺點近心端的橈動脈有滲出或破裂出血引起，常見的原因有：推送親水性超滑導絲過程中未透視或動作不輕柔，使導絲進入橈動脈分支并致其穿孔破裂；推送造影導管過程中動作不輕柔或未在透視下進行，遇阻力時粗暴推送，致相應動脈痙攣并至其破裂所致?；颊咧髟V為前臂麻木、脹痛感、指端感覺遲鈍，查體前臂充血腫脹、皮膚張力高。如滲出口較小出血可為周圍肌肉等軟組織所限制，表現為自限性，一般預后良好。但如果操作粗暴造成血管破裂口較大，可引起大量出血，由于筋膜室狹小局限，可引起前臂骨筋膜室綜合征，是橈動脈破裂的嚴重并發癥。前臂骨筋膜室綜合征強調早發現、早診斷、早處理。一旦確診就要馬上切開減壓，切口要達深筋膜、切開要足夠大，以徹底減壓，方能徹底解除骨筋膜室內的壓力[4]。在如何防范前臂骨筋膜室綜合征的教學時，針對初學者對局部加壓包扎的力度不容易把握的問題，提醒學生們需注意壓迫位置是否得當、包扎壓力是否過大，注意觀察血腫形成、肢端血運、肢體活動能力等情況，及時報告上級醫師及采用恰當的處理。

血管迷走反應常發生于病人緊張、穿刺、置入鞘管、拔除鞘管及壓迫止血(股動脈)時。主要表現為血壓下降、心率進行性減慢、面色蒼白、冷汗、皮膚濕冷、黑蒙、惡心及嘔吐、呼吸減慢、躁動等，嚴重者可出現神志模糊、意識喪失等。處理措施包括適當減輕壓迫、安慰患者、快速擴容，必要時靜脈注射阿托品及應用多巴胺等升壓藥[5]。

此外，由于造影劑注射量過多、持續時間過長及導管尖端插入冠狀動脈口過深，冠脈血流堵塞時間過長，導致心肌缺血，發生心電不穩致心室顫動是最嚴重的并發癥，需要極早發現并及時電除顫等搶救處理。血管迷走反應及導管深插所致的并發癥問題重在預防和規范操作，教學時需要向學生重點提出，操作過程應嚴格遵

守冠脈造影操作的規范流程和注意事項，推送導絲導管需輕柔操作，遇到前向阻力切忌魯莽。熟練操作有賴于一定的學習積累，術前熟悉患者的臨床情況及血管條件，術中術后嚴密監測心電血壓變化，一旦發生并發癥，應及時發現并妥善處理，避免出現嚴重的后果。

參 考 文 獻

[1] Miller JM,Rochitte CE,Dewey M,et a.Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT[J].N Eng J Med,2008,359(22):2324-2336.

[2] 馬長生,蓋魯粵.介入心臟學[M].北京:北京科學技術出版社,1982:2.

[3] 吳 瑛,姚 民,高潤霖,等.成人冠狀動脈造影中動脈起源異常分析[J].中華心血管病雜志,2004,32(7):587-591.

[4] 方錫池,莊永青,張 軒.尺動脈遲發性斷裂致骨筋膜室綜合征1例[J].中華手外科雜志,2016,32(1):24.

[5] 王信娟,張麗君.肝癌動脈介入術迷走反射的預防與護理[J].中國實用護理雜志(上旬版),2005,21(7):21.