腫瘤基底部聯合硬膜外阻滯麻醉對預防經尿道膀胱腫瘤電切術后閉孔神經反射發生的作用

白香花 張生茂 段偉琴

膀胱惡性腫瘤是臨床中極為常見的泌尿系腫瘤，嚴重影響患者的日常生活。對于此類患者通常采用經尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)作為首選的手術方案，尤其適用于尚未發生肌層浸潤的膀胱腫瘤患者[1]。然而手術過程中會因為電切產生電流對閉孔神經產生刺激性，從而引發閉孔神經反射。閉孔神經反射會對患者的的大腿內收肌群產生極為強烈的收縮性、髖關節的屈曲內收，從而間接導致血管損傷、膀胱等穿孔。研究發現，通過選擇合適的麻醉方案能夠有效的降低閉孔神經反射發生率，以此提高手術安全性?，F我們通過對腫瘤基底部麻醉并聯合硬膜外阻滯麻醉的研究來分析TURBT術中最佳的麻醉方案，現將選擇2013年6月至2016年6月期間前來我院行TURBT術的84例膀胱腫瘤患者相關研究資料整理總結，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年6月至2016年6月期間前來我院行TURBT術的84例膀胱腫瘤患者。納入標準：①84例患者均經病理證實為膀胱惡性腫瘤；②術前CT等影像學檢查提示尚未有明顯的肌層浸潤；③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；④患者或患者家屬自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①伴有嚴重的心肝等慢性疾??；②有神經系統疾病或精神系統疾??；③合并艾滋病、梅毒等其他性??；④血流動力學明顯異常。對照組患者男性28例，女性14例，42～78歲，平均年齡(64.9±7.5)歲，ASAⅠ級19例，Ⅱ級23例；觀察組患者男性30例，女性12例，43～78歲，平均年齡(65.3±8.2)歲，ASAⅠ級21例，Ⅱ級21例。兩組患者的一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用單純的硬膜外阻滯麻醉方案，而觀察組患者則是采用硬膜外神經阻滯聯合腫瘤基底部局部麻醉方案。此次手術過程中采用Fr24電切鏡，將功率設置為60 KW，并予甘露醇持續的灌洗。一般切除的范圍是在腫瘤基底周圍2 cm左右的正常組織，深度以達到肌層為適宜。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、尿管留置時間、術后膀胱沖洗時間、總住院時間、并發癥發生率、血流動力學以及不良反應。血流動力學觀察麻醉誘導前(T0)、給藥后10 min(T1)、麻醉后1 h(T2)以及麻醉后2 h(T3)后患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)以及氧分壓(SpO2)情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS 16.0統計軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差表示，組間采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標對比

對比兩組患者的手術時間、術中出血量，發現兩組組間對比差異無統計學意義(P>0.05)。具體見表1。

表1 兩組患者手術相關指標對比

2.2 術后指標對比

對比兩組患者術后尿管留置時間、術后膀胱沖洗時間，發現兩組比較無統計學差異(P>0.05)，具體見表2。

表2 兩組患者術后指標對比

2.3 術后閉孔神經反射發生情況

對比兩組患者術后閉孔神經反射和其他并發癥的發生率，發現觀察組患者的閉孔神經反射發生率和并發癥發生率要明顯低于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術后閉孔神經反射發生情況(例，%)

2.4 血流動力學

T0時兩組患者血流動力學比較無統計學差異(P>0.05)；T1～T3時觀察組血流動力學明顯較對照組更平穩，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者血流動力學情況對比

2.5 不良反應

兩組患者不良反應分別為惡心嘔吐、心動過速以及低血壓，觀察組、對照組發生率分別為7.14%、19.05%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者不良反應情況對比/例

3 討論

目前TURBT術是臨床治療膀胱惡性腫瘤的常見術式之一，這也是近年來精準醫學發展的產物之一。TURBT術的優勢在于具有極小的創傷、術后恢復快的特點[2]，研究發現該手術尤其適用于非肌層浸潤性膀胱癌患者。需要注意的是，TURBT術有一定幾率會誘發閉孔神經反射的發生，這是由于當患者的膀胱腫瘤位于膀胱側壁時，術后的電流頻繁刺激所致的，因此對于膀胱側壁的腫瘤的切除有一定的影響，也同樣是增加了手術的風險[3]。從解剖層面來看，當閉孔神經進入到小骨盆后，走行部位是位于膀胱的兩側、三角區，同時和膀胱外壁的肌膜層緊貼，故當患者的膀胱處于充盈狀態時，就為閉孔神經的反射奠定的理論以及解剖的基礎[4]。因此，當手術過程中電切產生的電流發生在上述區域時，即有一定幾率的閉孔神經反射。通過經尿路切除膀胱側壁的腫瘤，會因為充盈的膀胱將膀胱壁和神經間的距離大幅縮短，就容易使得閉孔神經反射發生，這也是造成患者的大腿內收肌群出現明顯而強烈的收縮的原因所在，極容易誘發膀胱穿孔以及血管損傷等并發癥，甚至部分患者的閉孔神經反射過于強烈而頻繁[5]，會導致腹腔臟器一定程度的損傷，有研究統計上述并發癥的發生率在20%左右[6]。目前對于如何在TURBT術中解決閉孔神經反射的問題是泌尿系醫師關注的難題之一，嘗試過的方式有降低手術過程中電切能量、對患側的大腿肌肉群進行有效的按摩等，但實踐發現效果不甚理想。另外，綠激光能夠有效地改善這一現象，但鑒于綠激光價格昂貴，操作方式過于復雜，不利于在臨床推廣和普及，更不適用于社區醫院及廣大的患者[7]。也有部分學者嘗試通過對閉孔神經進行阻滯來降低閉孔神經反射的發生率，但是因為閉孔神經阻滯麻醉本身難度大，對麻醉師的要求極高，不是每一位麻醉師在短期內能夠熟練掌握的，一旦出現誤差，會導致患者精索血管、腸管等臟器的損傷，短時間內在臨床開展推廣的可能性也較低。此外，有將近30%的患者有副閉孔神經，因此即便是成功實施了閉孔神經阻滯麻醉，也難以保障實際效果[8]。近年來的一步步嘗試后發現，腫瘤基底部浸潤性麻醉具有顯著的優勢，優勢在于①精準的定位，操作簡單；②能夠有效避免對神經血管等的損傷；③麻醉師能夠在短期內掌握并熟練操作，易于各級醫院推廣。在對于直徑較小的膀胱側并腫瘤，最佳的麻醉方式即是實施腫瘤基底部浸潤性聯合硬膜外麻醉，能進一步的抑制閉孔神經反射發生率，而對于局麻效果不夠徹底的患者，可以建議全麻，但需要注意的麻醉會一定程度增加并發癥的發生率，使用時仍需要充分的考慮和評估。

通過上述研究結果可知，兩組患者的手術時間、術中出血量無統計學差異(P>0.05)。此外，兩組患者在術后的尿管留置時間以及術后膀胱沖洗時間的差異也無統計學意義(P>0.05)。說明了不論采用合適麻醉方式，并不會對手術相關指標、術后尿管留置以及膀胱沖洗時間造成一定的影響。而對照組患者并發癥發生率為28.57%(12/42)，觀察組患者并發癥發生率則僅為7.14%(3/42)，差異有統計學意義(P<0.05)。這就說明了盡管麻醉方式不同不會影響手術相關指標，但是對于采用腫瘤基底部浸潤性聯合硬膜外麻醉的患者而言，可以有效的降低閉孔神經反射的發生率，從而進一步的降低了其他并發癥的發生率。在觀察兩種麻醉方式對血流動力的穩定上還發現，觀察組血流動力相對更平穩，表明腫瘤基底部浸潤性聯合硬膜外麻醉對血流影響更小。不良反應中觀察組發生率為7.14%，對照組為19.05%，可見觀察組不良反應更低，這也可能是由于觀察組對血流動力影響更小所致。

綜上所述，在對膀胱惡性腫瘤患者行經尿道膀胱腫瘤電切術過程中，硬膜外阻滯麻醉與膀胱腫瘤基底部聯合麻醉的方式能有效防止閉孔神經反射，血流動力學更穩定，減少手術并發癥，使手術安全順利進行，促進術后的恢復，值得臨床推廣。

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