基于HFACS的電梯人因風險因素監管方法研究

馬幸福

（湖南電氣職業技術學院 湘潭 411101）

近年來，我國特種設備數量大幅增加，年均增長15%左右，而電梯年均增長幅度超過20%，電梯生產、安裝和保有量位居世界第一。經過多年的發展與完善，我國已形成了“法律—行政法規—部門規章—安全技術規范—引用標準”5個層次的特種設備法律法規體系，對特種設備安全進行有效監管，特種設備事故率明顯下降，我國的萬臺電梯死亡人數和美國等發達國家較為接近。

據國家質檢總局特種設備安全監察局2016年全國特種設備安全狀況通報數據[1]，其中電梯事故48起，因相關單位違章作業或操作不當原因發生21起事故，因安全附件或保護裝置失靈等設備原因發生事故13起，因應急救援（自救）不當導致的事故4起以及兒童監護缺失及乘客自身原因導致的事故3起。設備的不安全行為引發的事故占27%，人的不安全行為引發的事故占58%。由于電梯品質與技術的成熟，電梯設備本身的安全性已經得到了保障，人的行為因素成為電梯事故的突出原因之一。因此，加強對電梯設備的人為風險因素進行監管，是有效保障電梯運行安全的重要方法?；诖?，本文將層次分析法與人因分析與分類系統相結合，構建電梯設備使用與管理監管體系，對電梯設備的人因風險因素進行分析，并計算關鍵因素的風險等級，以期明確電梯人因風險因素監管的方法與內容。

1 定義及判定標準

1.1 HFACS理論基礎

HFACS是根據里森教授的事故致因模型基礎上提出的，是一種綜合的人的差錯分析體系。該方法對大量美國飛行事故進行案例檢驗，較好地彌補了事故致因模型的缺陷[2-6]，解決了人的失誤理論和實踐應用長期分離的狀態，是航空飛行事故調查中被普遍接受的人因分類工具。HFACS模型定義了不安全行為、不安全行為的前提條件、不安全的監督和組織影響四個層次的失效。不安全動作是指導致事故發生的行為動作或不作為，HFACS將不安全動作分為2個二級指標：差錯和違規；5個三級指標：技能差錯、決策差錯、感知差錯、習慣性違規、偶然性違規。使用HFACS模型可以得出事故原因中的人為因素，并且能夠從表層行為原因追溯到深層組織原因，無論在事故原因的確定還是防范措施的制定上，都具有十分重大的意義。

1.2 電梯設備人因風險模型

電梯設備與飛機裝備均屬于公共交通工具，具有相似的風險監管特征。將HFACS模型進行改進，與電梯設備風險監管相結合，構建改進型電梯設備人因風險監管體系，如圖1所示。

設備本體質量不安全行為指的是電梯設備的設計單位、生產單位、安裝單位、維保單位等的資質能力、業務水平對設備本體質量造成的潛在風險因素。使用管理不安全行為的先決條件指電梯設備在使用與管理過程中，由于設備工作環境及操作人員不安全操作直接誘發的風險因素。安全監察和檢驗不力是電梯設備監督管理單位沒有提供足夠的專業指導及質量跟蹤。使用單位組織影響指組織高層管理者在資源配備等方面決策失誤引發的事故原因。

圖1 電梯設備人因風險監管HFACS體系結構圖

2 電梯監管人因風險因素分析

2.1 人因風險因素識別

結合電梯設備人因風險監管HFACS體系結構圖，對風險類別監管過程中的風險因素進行識別，確定風險監管過程中HFACS體系具體監管內容如下：

1）設備本體質量不安全行為。電梯制動器、安全鉗等保護裝置的技術規格，電梯從業單位的資質、行業業績、工作經驗、文件資料完整性等都會成為設備本體的質量與安全性的可能性危險源，導致設備本身存在安全隱患。

2）使用管理不安全行為的先決條件。電梯設備的運行物理環境、裝載工況會影響系統運行的穩定性，甚至會加劇電梯部件的磨損與老化，因此需加強設備使用工況的檢查與維護工作。持有《特種設備作業人員證》的操作人員的數量配備、持證資質、培訓考核情況等均被視為不安全行為的因素之一；因此一方面要求做好專職電梯操作人員的培訓工作，必須持證上崗，另一方面又要求規范日常管理檢查工作，發現問題及時解決，避免由于人因導致的風險事故。

3）安全監察和檢驗不力。監督管理部門在對監察人員數量的配備、安全操作規程的執行、設備的使用登記情況、檢驗結果的糾正與整改、檢驗文件的存檔等方面負有監管領導職責，應提供詳盡的專業指導、質量跟蹤等。

4）使用單位組織影響。使用單位的企業文化滲透在對人員管理、物資分配等各方面，體現出企業對特種設備安全的意識與心態。持證上崗操作人員的教育培訓、產品安全文化建設、完善的應急預案、規范的文件檔案管理等都是良好的企業文化的表現形式。

2.2 人因風險因素優選

通過問卷在線調查形式，向電梯企業專家、電梯行業監察人員、電梯操作人員等發放調查問卷，對影響到電梯設備安全的人因風險因素進行細化及精確性評價，剔除奇異性指標，從中優選20個人因風險因素進行分析，并對其監管內容進行細化，具體見表1。

表1 電梯設備人因風險因素及監管內容

3 電梯設備人因風險結果分析

3.1 電梯設備人因風險因素權重分析

對篩選后的調查數據進行效度及信度分析，運用層次分析法原理，借助YAAHP軟件對判斷矩陣進行一致性檢驗，得到各人因風險因素的權重值，見表2。

表2 電梯設備人因風險因素權重值及風險級別

將權重值按臨界值0.15、0.11、0.07、0.03分為四個等級，由人因風險因素權重值可知：

S5、S16、S10、S11權重值大于0.15，處于最高的第一級風險級別，需著重進行風險監管。加強安全部件的型式試驗認證，進行規范的日常檢查與維護保養，加強對檢驗結果的隱患整改，是保障電梯設備本體質量安全的基本條件。

S18、S8、S20、S13、S7權重值大于 0.11，處于第二級風險級別。加強電梯從業人員職業技能培訓、嚴格執行操作規程、降低人員違規操作失誤，合理配置電梯設備使用與管理的人力與物力配備，作好操作現場安全保護措施，定期開展管理過程中的應急預案與預演，加強電梯設備臺賬與技術文件管理，落實隱患排除與重大危險源辨識，是降低電梯設備風險監管人因事故的關鍵途徑。

S14、S9、S19、S6、S1、S17、S12、S15權重值大于0.07，處于第三級風險級別。電梯設備使用管理單位加強日常管理監察力度，制定應急預案及定期檢驗計劃、加強安全文化教育，消除違規指揮，加強電梯設備使用管理及防誤操作裝置檢查，杜絕電梯設備在不安全工況下帶病運行，是保障電梯設備安全運行的必要手段。

S3、S4、S2權重值大于0.03，處于第四級風險級別。電梯設備的生產單位、安裝單位、修理改造單位的資質在一定程度上影響電梯設備本體的運行質量及運行可靠性，但是由于其取得了國家相應的業務許可證，對電梯的安全不構成很大威脅，因而其風險等級較低。在電梯設備采購時選擇資質等級較高、管理體系健全的單位，即可從源頭上規避相關風險。

3.2 “三位一體”監管模式分析

電梯屬于特種設備，關乎人民大眾的生命安全，在生產、使用、管理、檢驗等環節必須嚴格執行安全監管，電梯生產企業、政府監督部門、人民大眾都有責任與義務對電梯的安全性進行監管。電梯企業除了對電梯設備本體質量的安全性負責之外，還應加強對電梯的日常使用與管理負責，樹立安全責任意識；政府監管部門應嚴格履行監管職責，排除安全隱患，落實問題電梯的整改工作；廣大電梯使用者發揮監督作用，做到文明乘梯，對電梯使用與管理中的違規現象進行舉報。由此，建立“企業承擔安全主體責任、政府履行安全監管職責、社會發揮監督作用”的三位一體的電梯設備安全監管工作模式，有效降低電梯人因操作風險，監管模式如圖2所示。通過強化企業主體責任，加大對違法行為的處罰力度，督促生產、經營、使用單位及其負責人樹立安全意識，切實承擔保障電梯設備安全的責任。

圖2 電梯設備人因風險因素“三位一體”監管模式圖

4 結論

1）電梯設備是安全系數最高的交通工具，由2016年全國特種設備安全狀況通報數據統計分析，確定了人的不安全操作行為是導致電梯事故的最主要原因之一，明確了基于人因風險的電梯設備安全監管方向。

2）從人的因素出發，從設備本體質量不安全行為、使用管理不安全行為的先決條件、安全監察和檢驗不力、使用單位組織影響4方面提出了改進型的基于HFACS的電梯設備人因風險監管體系，并優選了20項人因風險因素進行風險評估，以利于對重大風險因素進行監管與預測。

3）風險監管勢必成為電梯設備使用與管理的一個發展方向，通過質量檢驗分析與風險評估，能有效對電梯設備進行風險預警，但風險因素的辨識需要大量的數據進行支撐。本研究以后將運用多種分析方法改進評估體系，加強對風險因素的辨識及其可接受度水平研究。

[1] 質檢總局關于2016年全國特種設備安全狀況情況的通報[OL].(2017-4-17).國家質量監督檢驗檢疫總局.http：//www.aqsiq.gov.cn/.

[2] Michael G Lenne，Paul M Salmon，Charles C Liu，et al.A systems approach to accident causation in mining：An application of the HFACS method[J].Accident Analysis and Prevention，2012，48(S1)： 111-117.

[3] 曾珠，羅云，楊燕鵬，等. 適于監管的特種設備使用過程關鍵風險因素辨識分析[J].中國安全科學學報，2014，24（02）：157-163.

[4] 傅貴，薛宇敬陽，佟瑞鵬，等.HFACS與24Model不安全動作因素對應關系研究[J].中國安全科學學報，2017，27(01)：7-12.

[5] 蔡明悅，龔聲武，李夕兵.基于層次分析法的人因失誤分析技術[J].中國安全生產科學技術，2008，4（02)：74-77.

[6] 解學才，楊振宏，許貴閣.基于改進的HFACS和SPA的礦山安全人因分析[J].安全與環境學報，2015，15（0 3）：37-42.