美國最佳醫院評價對中國健康管理服務的啟示

李 李，鮑 婷

(四川大學華西醫院體檢中心，四川 成都 610041)

隨著社會經濟的發展及人民生活水平的提高，社會人群對醫療服務的需求已不僅局限于疾病治療，健康理念也從疾病治療轉向疾病預防和維持健康，健康管理逐步成為醫療體系中的重要組成部分。滿足個人健康管理需求，用最經濟的成本得到最好的醫療和健康保健服務并獲得最好的醫療保健效果成為社會人群共同關注的問題。隨著我國醫療衛生體制改革的進一步深化，患者對自己的就醫選擇將具有更大的自主權。醫療衛生機構如何為進一步落實我國醫療衛生改革任務，承擔人群健康責任，合理有效利用衛生資源，解決廣大人民群眾就醫看病問題，成為各醫院面臨的挑戰。如何正確指導就醫人群對自己的健康做出正確的選擇，美國最佳醫院排序信息可以為我國醫療衛生保健實踐提供借鑒。

1 美國最佳醫院排序評價的背景

由《美國新聞與世界報道》每年發布的美國最佳醫院排行榜活動已進行了20多年，最新排行榜(2014～2015年度最佳醫院)于2014年7月15日發布[1]。該排行榜是以患者為中心、以臨床?？漆t療水平為評價對象，該項活動的目的是幫助和指導那些需要高水平醫療服務的患者做出最佳的就醫選擇[2]。

美國最佳醫院評價在16個醫學?？七M行，其中有4個?？?眼科學、精神病學、康復醫學、風濕病學)在部分評價指標方面與其他?？茮]有可比性(如死亡率)，因此僅參與聲譽排序；另外12個?？?腫瘤學、糖尿病和內分泌學、耳鼻喉學、心血管/心臟外科學、婦科學、神經內/外科學、胃腸病/胃腸外科學、老年病學、腎臟病學、泌尿外科學、骨科學、肺病學)則依據各醫院的客觀臨床數據進行評價[3]。針對這12個?？频脑u價，需對全美近5000家醫院進行考察，要求至少滿足以下4個標準之一者才可參與最佳醫院評選：①必須是教學醫院；②是醫學院的附屬醫院；③床位數>200張；④床位數>100張，且具備4項以上重要醫學技術：如PET和CT掃描、能進行放射治療等。2013年，全美共2262家醫院達到了上述參評資格；而對于僅參與名譽排序的4個?？?，任何醫院只要得到足夠提名即可參選，無需滿足上述條件[3]。至少有1個?？泼星懊┎拍苓M入年度最佳?？婆判邪?，2014～2015年度僅有144家醫院進入?？婆琶?；至少有6個?？泼星懊┑尼t院才能進入年度最佳醫院排行榜，2014～2015年度僅有17家醫院榮登最佳醫院榜[1]。

2 美國最佳醫院排序評價標準分析[4]

美國最佳醫院評價的主要依據醫院質量指數(The index of hospital quality，IHQ)，該指數反映了醫院在衛生保健的三個聯動層面(結構-過程-結果)的表現[1]。IHQ由4個要素組成，根據加權指數法計算得出。2014年以前4個要素及權重為：結構30.0%、過程32.5%、結果32.5%、患者安全5%[2]；而2014年開始，IHQ的4個要素的名稱及權重進行了較大修改：結構30.0%、過程27.5%、結果32.5%、患者安全10.0%[1]。

2.1結構結構指直接與患者照護相關的醫院資源，包括工具、人力和其他為患者服務的資源，主要指標如下，其中前6個指標的數據來自于美國醫院協會年度調查數據庫(AHA)或醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)。各指標占總分的權重因?？贫?，但無論在哪個?？?，權重最大的兩個指標都是護士配置(5.5%～10.0%)和患者流量(5.5%～7.1%)[4]。

2.1.1先進技術 包括15項?？葡嚓P技術：Barrett’s食管消融術、計算機輔助骨科手術、診斷性放射性同位素技術、內鏡逆行胰膽管造影、超聲內鏡、全視野數字化乳腺X射線攝影、圖像引導的放射治療、逆向調強放射治療(IMRT)、多層螺旋CT、PET/CT掃描、機器人手術、形束輻射、單光子發射CT、立體定向放射外科、移植技術。

2.1.2患者流量 指醫院內、外科出院的患者數量，同時為了避免極端值和離群值的影響，計算時會對數據進行校正。

2.1.3護士配置 通過護患比例來表示，護士僅包括在崗的有執照的注冊護士，且2名兼職護士相當于1名全職護士；患者包括住院患者和門診患者，其數量為調整后的日均普查人數。

2.1.4創傷中心 創傷中心指標是評價醫院質量的重要指標之一，該指標主要從兩方面反映：醫院具有由國家認定的創傷中心和創傷中心的級別(1級或2級)。

2.1.5患者服務 指為方便患者的措施，如翻譯、高級的或復雜的護理服務、作為綜合的優質醫院應當考慮到的基本服務(如心臟康復)、能體現出對社區需求的前瞻性和敏感性的服務(如基因檢測和遺傳咨詢)。2014～2015年度評價納入的患者服務指標主要包括：阿爾茨海默氏癥中心、關節炎的治療中心、心臟康復、生育門診、遺傳檢測/咨詢、臨終關懷、傳染隔離室、疼痛管理項目、姑息治療、患者自控鎮痛、精神-老年服務、翻譯人員、傷口管理服務。

2.1.6重癥監護人力 具有由委員會認證的、接受了重癥監護?？婆嘤?、專門管理醫院ICU重癥患者的?？漆t師。

2.1.7外部組織相關指標 指由外部組織授予的特殊地位，包括：美國國家癌癥研究所(NCI)指定的癌癥中心、美國護士認證中心(ANCC)認證的護理磁性醫院、美國癲癇中心協會(NAEC)指定的癲癇中心、美國老年研究所(NIA)指定的阿爾茲海默癥中心、細胞治療認證基金會(FACT)認可的骨髓移植和組織移植。

2.2過程過程指提供醫療服務的流程(診斷、治療、預防和患者教育)，反映了醫師在醫院環境中的決策，包括入院選擇、診斷檢查、治療過程、藥物選擇和住院時長。該指標的評判主要依據醫師同行對該醫院或?？频穆曌u評價而定，一般會通過分層隨機抽樣，按比例選取各個?？频尼t師組成樣本，通過電子郵件發放問卷或網絡在線問卷進行調查，要求列出全美處理疑難重癥患者最強的前5名醫院。2014～2015年度評價選取的調查對象共53081名。

2.3結果結果是醫療服務對患者的最終影響，主要指患者死亡、傷害、可預防的再入院率、因照護不足而導致的其他不良后果等。常通過風險調整死亡率(入院后30天內的死亡率，而不是住院期間的死亡率)、并發癥、再入院率、感染率等來反映[4]。其中對死亡率的調整是由于考慮到患者流量和病情嚴重程度對死亡率的影響。

2.4患者安全由于患者安全可能與結構、過程和結果均有關系，因此，該項指標被單獨列為IHQ的四大要素之一。起初的患者安全指標包括6項：手術患者因可治療的并發癥而死亡、醫源性氣胸、術后出血或血腫、術后呼吸衰竭、術后傷口裂開、意外穿刺或撕裂傷，2014～2015年度評價又增加了兩項指標：壓瘡和術后髖部骨折。

3美國醫療服務經驗對中國健康管理服務發展的啟示

美國最佳醫院評價的主要依據醫院質量指數，通過結構、過程、結果和患者安全4個關鍵要素的客觀指標比較排序，為患者的就醫選擇提供了詳實的參考數據和決策依據。與醫療服務相比較，我國健康管理服務起步較晚，其服務體系還處于探索發展完善階段。如何有效借鑒美國醫療服務先進管理評價經驗，結合我國國情進一步完善我國健康管理服務體系，促進我國健康服務事業的良性發展，使其更好為社會服務，有效實現“健康中國”的國家戰略目標是當前健康管理專業人員面臨的挑戰。

3.1真正落實“以患者為中心” 美國最佳醫院評價指標注重患者的安全、強調患者體驗和感受，并將為患者提供方便的服務措施作為“結構”維度的重要指標之一，如翻譯人員、疼痛管理等促進醫院為患者提供更全面、人性化的關懷照護。健康管理服務中服務對象的體驗和感受也是服務的重要內容，我國是多民族國家，方言多而復雜，語言不通將嚴重阻礙健康管理過程中的雙方溝通，可能影響受檢人員體檢體驗。隨著我國人口老齡化的加快、疾病譜的改變、人民群眾的健康需求也在不斷提高。因此，在醫院健康管理服務改革中，應真正落實“以患者為中心”，增加人性化服務項目、簡化體檢流程、最大程度地方便受檢，關注受檢者的身心舒適，提升服務品質。

3.2提升健康管理服務品質從美國最佳醫院評價指標可以看出，充足的人力配置是對最佳醫院的基本要求。因此，在未來健康管理服務改革中，各級健康管理服務機構應重視醫務人員數量和質量對醫院健康管理整體水平和質量的影響，通過多種途徑加強從業人員的職業能力培訓，充分發揮健康管理在社會人群疾病預防、健康促進和健康保障中的作用，不斷提升服務品質，保證服務質量。通過針對個體及群體進行相關的健康指標及危險因素進行評估監測，不斷提高受檢者自我管理健康的意識和水平，實現個人健康、家庭健康、社會健康、國家健康的管理目標。