話說“三陰性乳腺癌”

宋向陽

三陰性乳腺癌的由來

無論在歐美還是中國，乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，雖然稱不上“頭號殺手”，但也叫得上“大惡之瘤”。乳腺癌不但破壞身體，還毀壞女性的“形象美”。世界上有許多醫學科學家們在試圖攻克乳腺癌這個“魔鬼堡壘”。2000年，斯坦福大學的醫學科學家Perou等通過“高通量基因芯片”技術對乳腺癌的基因進行分析?？茖W家們采用包含8 102個基因芯片技術，對65個乳腺癌標本中的基因進行分析，將乳腺癌分子分型。在之后大量的臨床研究中，證實了不同分型在預后和治療反應等方面的差異性和特異性。由于乳腺癌分子分型體現了乳腺癌內在的生物學本質，也稱為乳腺癌的“性格”之說，從而受到廣泛的認可。

然而由于高通量基因芯片技術相當復雜、成本過高，而且對標本要求也非常高，在臨床實踐中無法大規?？旖輵?，這就要求更簡單更實用的技術方法來進行分子分型。其中免疫組織化學方法是在全世界病理科廣泛開展的技術成熟的實用技術?？茖W家們在對乳腺癌采用分子芯片技術確定分型后，采用免疫組織化學方法分析其雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、HER-2狀態和Ki-67增殖指數四種標記，發現通過這四種標記物的不同組合組成的分型和基因芯片的分子分型有很大的類似。

2011年3月在瑞士ST.Gallen召開的國際乳腺癌會議上，專家們達成了共識， 對ER、PR、HER-2、Ki-67四種標記物采用免疫組織化學方法來進行乳腺癌的近似分子分型，稱為“臨床分子亞型”，即管腔上皮A型、管腔上皮B型、HER-2陽性型和三陰性型。管腔上皮A型和B型占所有乳腺癌的50%～70%。HER-2陽性型大約占乳腺癌的15%～20%。三陰性型占所有乳腺癌的10%～15%。這就是三陰性乳腺癌的由來。

在以前，臨床上常常應用腫瘤分期系統來區別癌癥的“早期”“中期”“晚期”，但現在臨床上除了臨床分期，還要結合臨床分子分型來綜合考慮。臨床分期和臨床分子分型的結合，使得臨床上對乳腺癌的治療更有針對性和精準性。

從臨床上看，三陰性乳腺癌發病年齡較輕，多為絕經前的年輕女性。腫瘤的侵襲性較強，進展生長快，復發轉移的風險較高也較早，一般在三年之內是復發高峰。

但是，并非所有三陰性型都是不好的。一些特殊類型的三陰性乳腺癌，如典型髓樣癌和腺樣囊性癌預后都比較好，不必像一般三陰性乳腺癌一樣常規化療。

值得一提的是，三陰性乳腺癌還和乳腺癌遺傳易感基因-1（BRCA1）有密切關系。

三陰性乳腺癌的治療

乳腺癌的治療有手術、化療、放療、內分泌治療、分子靶向治療五大治療方法。三陰性乳腺癌的手術治療與其他類型基本一致。

至于化療，在晚期和手術前化療（又叫新輔助化療）的臨床研究發現，對三陰性乳腺癌，鉑類藥物顯示出較好的效果，但在手術后的輔助化療中，和其他類型的化療方案相同，以蒽環類和紫衫類聯合化療藥物為主，目前并不推薦鉑類藥物首選。對伴有乳腺癌遺傳易感基因突變的三陰性乳腺癌，雖然有研究也提示鉑類藥物效果好，但沒有得到一致認同和推薦，需要進一步的研究支持。

放療和其他類型一樣，有嚴格的指征和標準。內分泌治療是針對雌激素受體或孕激素受體呈陽性的乳腺癌，所以三陰性乳腺癌目前沒有可行的內分泌治療。但在少量的臨床前期研究中，對于管樣孕激素受體型的晚期三陰性乳腺癌，抗雄激素治療有一定的前景。

腫瘤的分子靶向治療是指在細胞及分子水平上針對已經明確的致癌位點來設計相應的治療藥物，使藥物在體內特異地選擇致癌位點，通過阻斷腫瘤細胞或分子的信號傳導通路而產生抑制或殺死腫瘤細胞的作用。打個比方，分子靶向治療就如現代戰爭的特種部隊，通過深入敵人內部定點清除斬首行動來取得勝利，這樣的特種戰術對于平民（正常細胞）的誤傷會大大降低。乳腺癌分子靶向治療最早也是最有效的是抗HER-2治療，利用癌細胞表面的HER-2受體蛋白的抗體——曲妥珠單抗來進行對抗治療，取得了空前的良好效果。遺憾的是，從研究的歷程來看，針對表皮生長因子受體（EGFR）的靶點，針對血管內皮生長因子受體（VEGFR）的靶點治療似乎效果不佳。

但近幾年最新的研究發現，PARP抑制劑——奧拉帕尼，對特別是乳腺癌遺傳易感基因突變的三陰性乳腺癌有比較好的晚期治療效果，這是一個有前景的藥物。當然，另外還有更多的不同靶點的分子靶向藥物正在研究開發，無論是對患者還是醫生，都希望有更多、更好、更便宜的藥物能夠研發出來造福社會！

（作者每周二上午有專家門診，周四上午有名醫門診）