盆底超聲對壓力性尿失禁初產婦盆膈裂孔的動態觀察

穆　靚，劉　莉，南淑良，韋愛華，管湘平，李　玢, 胡　盈

女性壓力性尿失禁(stress urinary incon￣tinence，SUI)是老齡化疾患常見的臨床表現之一，隨年齡增長SUI發病率呈上升趨勢，孕期和產后早期亦多見。流行病學調查結果顯示，妊娠和分娩是盆底發生損傷及缺陷的第一位獨立危險因素，可能與妊娠分娩時盆底肌肉、神經、韌帶等受到損傷有關[1]。本研究借助盆底三維超聲檢查，旨在研究SUI初產婦盆底解剖結構與功能的變化。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2015年7月至2017年6月在陜西省人民醫院婦產科門診行產后42天常規檢查的單胎妊娠初產婦108例(產后組)，所有入選產婦均無妊娠前盆腔臟器脫垂史，無急性婦科炎癥，無盆底手術、盆底外傷，無妊娠前慢性咳嗽或漏尿便秘史，無妊娠并發癥及嚴重內、外科疾病。同期選擇未孕的無漏尿及便秘的健康婦女60例為對照組。記錄產后組與對照組婦女年齡、身高、體重等一般情況。所有研究對象均知情同意。

1.2方法

1.2.1儀器設備

經會陰盆底三維超聲檢查采用美國GE公司Voluson E8 Expert彩色超聲診斷儀，配置RIC5-9-D型及RAB4-8-D型三維容積探頭，頻率范圍分別為5～9MHz、4～8MHz，探頭二維發射角度分別為146°、70°，擺動角度分別為135°、85°、步進角度均為5°。

1.2.2經會陰盆底三維超聲檢查

檢查前囑受試者排空直腸和膀胱，取仰臥截石位，適度加壓探頭以能夠清晰顯示恥骨聯合、尿道、陰道及直腸肛管連接部的矢狀面，并以此為基礎平面，調節增益等參數獲得滿意的二維圖像，然后行容積掃描，調整選擇框合適大小，包括恥骨聯合、膀胱頸、尿道、陰道、遠端直腸及近端肛管，啟動三維采集系統進行三維圖像采集，動態觀察產婦及對照組婦女在靜息狀態、縮肛動作及Valsalva動作時盆膈裂孔的三維重建改變。每位受檢者的三種狀態均掃查兩次。

1.2.3測量指標

分別測量各組婦女3種狀態下的盆膈裂孔周長、面積及恥骨直腸肌厚度。

1.3統計學方法

應用SPSS 13.0軟件對所有數據進行統計學分析，計量資料先使用k-s檢驗進行正態性檢驗，對于正態分布的資料以(χ±S)表示，兩樣本間的比較采用t檢驗，多個樣本間的比較采用方差分析，以P<0.05 表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組婦女一般資料結果

108例產后組婦女與60例對照組婦女的年齡、身高、體重比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。產后組婦女中，有SUI者42例(SUI產后婦女)，無SUI者66例(非SUI產后婦女)，兩者的一般情況比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表1產后組婦女(孕前)與對照組婦女的一般情況比較(χ±S)

Table 1Comparison of general data between postpartum group and control group(χ±S)

組別例數(n)年齡(歲)身高(cm)體重(kg)產后組10827．10±5．30160．40±5．2055．30±6．70對照組6026．40±4．20158．80±3．9054．40±6．10t0．851．030．68P0．400．300．50

表2SUI產后婦女與非SUI產后婦女的一般情況比較(χ±S)

Table 2Comparison of general data between postpartum women with SUI and those without SUI (χ±S)

項目SUI產后婦女(n=42)非SUI產后婦女(n=66)tP孕次(次)1．50±1．301．70±1．800．810．42年齡(歲)27．10±3．1028．30±6．800．950．34身高(cm)158．40±6．30160．9±3．801．070．29孕前體重(kg)56．20±5．3054．30±6．700．760．45孕前體質指數(kg/m2)20．20±1．4019．00±2．100．880．38分娩時體重(kg)74．10±6．7073．40±5．400．680．50分娩時體質指數(kg/m2)28．30±2．1027．90±3．401．100．27新生兒出生體重(g)3343．40±476．303407．80±420．700．910．36

2.2兩組婦女盆底超聲圖像特點

對照組婦女盆膈裂孔結構完整緊湊，盆膈裂孔內尿道、陰道、直腸呈直線依次排列，兩側恥骨直腸肌對稱且連續性好。產后組婦女盆底組織結構疏松，間隙增寬，其中13例(約12.04%)產婦可以觀察到雙側恥骨直腸肌不對稱，該13例全部為SUI產婦。

2.3兩組婦女經會陰盆底三維超聲盆膈裂孔各項指標差異

兩組婦女3種狀態下盆膈裂孔各項指標結果均符合正態分布，采用t檢驗，產后組婦女在靜息狀態、縮肛動作和Valsalva動作3種狀態下測得的盆底盆膈裂孔大小及恥骨直腸肌厚度均大于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4產后組婦女SUI產婦與非SUI產婦經會陰盆底三維超聲盆膈裂孔各項指標差異

產后組SUI產婦與非SUI產婦3種狀態下盆膈裂孔各項指標結果均符合正態分布，采用t檢驗，產后組SUI產婦在3種狀態下的盆膈裂孔大小各項指標均大于非SUI產婦，差異均有統計學意義(P<0.05)。在縮肛動作時，SUI產婦的恥骨直腸肌厚度小于非SUI產婦，兩者比較，差異有統計學意義(P<0.05)；在靜息狀態和Valsalva動作時，SUI產后婦女與非SUI產后婦女的恥骨直腸肌厚度的測值差異均無統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3兩組婦女在3種狀態下經會陰盆底三維超聲測量的盆底結構各項指標比較(χ±S)

Table 3Comparison of measured values of pelvic floor hiatus between two groups at three maneuvers(χ±S)

項目產后組(n=108)對照組(n=60)tP盆膈裂孔周長(cm)　靜息狀態15．90±1．5013．40±1．702．610．01　縮肛動作14．10±1．2012．00±1．902．700．01　Valsalva動作19．90±2．0014．10±1．903．880．00盆膈裂孔面積(cm2)　靜息狀態15．70±1．6012．80±2．102．750．01　縮肛動作15．30±1．8012．20±2．002．910．00　Valsalva動作19．80±2．7014．60±2．204．020．00恥骨直腸肌厚度(mm)　靜息狀態7．30±1．506．90±1．303．010．00　縮肛動作7．80±1．807．20±1．503．520．00　Valsalva動作7．10±1．906．80±1．502．860．00

表4SUI產婦與非SUI產婦在3種狀態下三維超聲測量的盆底結構各指標比較(χ±S)

Table 4Comparison of measured values of pelvic floor hiatus between postpartum women with SUI and without SUI at three maneuvers(χ±S)

項目SUI產后婦女(n=42)非SUI產后婦女(n=66)tP盆膈裂孔周長(cm)　靜息狀態16．80±1．3014．00±1．602．690．01　縮肛動作16．70±1．7013．90±2．103．210．00　Valsalva動作20．90±1．9017．80±1．404．010．00盆膈裂孔面積(cm2)　靜息狀態17．00±1．3014．60±1．102．910．00　縮肛動作15．90±1．8012．90±1．402．880．00　Valsalva動作20．70±2．2017．70±1．903．440．00恥骨直腸肌厚度(mm)　靜息狀態7．40±1．507．30±1．401．030．31　縮肛動作7．50±1．307．90±1．404．020．00　Valsalva動作7．00±1．007．10±1．300．980．33

3討論

3.1妊娠分娩與SUI的關系

妊娠和分娩對于盆膈裂孔及其周圍的支持組織產生了巨大的壓力，盆底組織發生了一系列重塑過程以維持盆底結構的整體性和功能的完善性，圍產期盆底組織的重塑過程包括結構和功能的重塑，貫穿于整個圍產期，一旦這種穩定狀態失去平衡，就表現為盆底功能障礙性疾病，出現SUI、便秘等癥狀。首次分娩女性產后6～8周盆底超聲檢查分析顯示，盆底損傷可持續至產后[2-3]。國際尿控協會將SUI定義為“在咳嗽、打噴嚏、大笑等腹壓突然增加的情況下出現非意愿性漏尿”，2001年又重新定義為“任何不自主的漏尿狀態”。SUI嚴重危及廣大婦女身心健康和生活質量。因此，認識圍產期尤其產后的盆底結構和功能的重塑變化，有助于臨床醫生盡早對SUI進行預防、診斷和治療。盆底組織的解剖，尤其是盆膈裂孔的形態和面積，是盆膈裂孔順應性和彈性的重要指標之一，它對盆底損傷、盆腔器官脫垂以及脫垂手術后的療效評估均有較大的影響。

3.2盆底三維超聲對產婦盆膈裂孔檢查的優勢

以往的研究發現，產后盆底功能障礙與肛提肌變化有關，支持組織損傷的婦女有可能發展為尿失禁、子宮脫垂、便秘。對于產后SUI女性，僅根據癥狀、體征及臨床檢查的結果，很難了解盆底結構或功能哪一部分發生異常，且盆底組織和器官相對較為封閉和隱匿，物理檢查和生物學試驗往往不能全面地發現和診斷損傷區域，盆底超聲彌補了這一缺陷，運用三維超聲技術觀察女性盆底結構，對盆膈裂孔進行成像方面的臨床價值已得到肯定[4]，已有文獻表明，三維超聲在觀察盆底解剖結構的可靠性，以及圖像重建和測量結果的精準性方面具有明顯的優勢[5]，并能客觀評估產后康復效果[6-7]。三維超聲與磁共振檢查比較，靜息狀態的盆底檢查二者臨床價值相似，而三維超聲可以動態觀察盆底解剖變化，為臨床提供更多信息[8]。超聲以其無創、可重復性、經濟以及無放射性等優點，更易于被孕產婦接受。

3.3 產后婦女盆膈裂孔形態學改變

本研究中13例(約12.04%)產后婦女可觀察到雙側恥骨直腸肌不對稱，單側或雙側恥骨直腸肌撕裂，靜息狀態發現肌肉形態異常，縮肛動作時均確定撕裂，該13例產后婦女均為SUI產后婦女，提示產后SUI女性已經存在盆底組織結構的損傷。Chantarasorn等[9]、Garcia-Mejido[10]認為肛提肌尿道間距可作為臨床診斷肛提肌斷裂的指標，通常在肛提肌收縮的時候，缺損會更容易被發現，盆膈裂孔出現扭曲，在Valsalva動作時，缺損會進一步擴大。劉菲菲等[11]研究發現，產后尿道膀胱連接部和宮頸外口的位置均低于對照組，產后早期盆底支持組織存在薄弱，以前、中盆腔明顯，但是該研究并沒有分析盆膈裂孔的改變。另有研究表明，與選擇性剖腹產婦女比較，陰道分娩婦女盆膈裂孔面積增大明顯，不同的分娩方式對盆底結構造成的影響程度不同，但是研究中并未涉及SUI初產婦的盆膈裂孔大小特征[12-13]。也有研究提出，產后42天部分產婦盆底組織尚未完全恢復，可能會使盆底功能障礙性疾病的檢出率偏高，有待延長檢查時間后進一步觀察[14]。

3.4產后婦女三種不同狀態盆膈裂孔的比較

本研究中，產后組婦女在靜息狀態、縮肛動作和Valsalva動作3種狀態下，盆膈裂孔的周長和面積以及恥骨直腸肌厚度均明顯大于對照組婦女，在Valsalva動作時，盆膈裂孔的周長及面積最大，而縮肛動作時相應的測量值最小，提示經歷妊娠和分娩，女性的盆底解剖發生了結構重塑。產后組SUI婦女在靜息狀態、Valsalva動作及縮肛動作時的盆膈裂孔周長和面積測值均顯著大于非SUI產后婦女，提示產后盆膈裂孔增大與SUI的發生有相關性。雖然靜息狀態及Valsalva動作時二者的恥骨直腸肌厚度無統計學差異，但縮肛狀態下SUI產婦的恥骨直腸肌厚度薄于非SUI產婦。妊娠與分娩造成的腹腔壓力增高，超過肛提肌的生理極限，肛提肌損傷或萎縮，裂孔擴大，盆底支持組織變薄弱，肌張力下降，收縮功能降低，因此，產后盆膈裂孔擴大、盆底肌肉收縮功能的損傷與SUI癥狀相關，這也為盆底肌肉訓練防治SUI提供了理論依據。

綜上所述，經會陰三維超聲能夠顯示產后女性盆底的解剖結構及功能變化，產后SUI婦女盆底肌肉收縮及舒張功能均下降，肛提肌裂孔面積及周長增大，部分產婦伴有盆底肌肉的撕裂，這些結構改變與SUI密切相關。

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