急性MCA梗死患者二級側支循環狀態與近期療效的相關性研究

曹黎明 朱飛奇 黃旭明 趙海林 王 瑩

1)深圳市羅湖區人民醫院神經內科，廣東 深圳 518000 2)深圳市石巖人民醫院消化內科，廣東 深圳 518000 3)梧州市紅十字會醫院神經內科，廣西 梧州 543000 4)中山大學附屬第一醫院神經內科，廣東 廣州 510000

腦卒中是全世界最常見的死因之一，也是致殘的首要原因。大腦中動脈是頸動脈的主要分支，其狹窄或閉塞的發生率占顱內大動脈的70%左右[1]，而大腦中動脈梗死臨床表現差異大，這與側支循環的狀態密切相關。側支循環狀態能用于預測急性腦梗血管內治療后的臨床預后[2]。側支循環差的急性卒中患者即使血管再通也臨床預后差，相反好的側支循環血管再通治療后預后較好[3]，好的側支循環能預防卒中再發[4]。故評估MCA急性梗死患者側支循環狀態對臨床治療、預防及判斷預后有重要的指導意義。近年來，評估側支循環的方法主要有CTA或MRA，其可準確評估大腦中動脈動脈一、二側支循環狀態，指導治療，本研究就CTA對急性MCA梗死患者二級側支循環狀態和出院時神經功能改善程度的關系進行研究。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015-01-2016-11 在深圳市羅湖區人民醫院和中山大學附屬第一醫院神經內科住院患者，經頭顱CT/MR及CTA確診的單側大腦中動脈中動脈狹窄的急性腦梗死患者23例。男16 例，女7例，年齡25～86(62.65±11.78) 歲。詢問并記錄研究對象吸煙史、飲酒史、心臟病史、高血壓史、糖尿病病史、入和出院時的NIHSS 評分、出院時MRS評分。

1.2方法(1)儀器：入院后用320排CT為腦梗死患者查CTA進行血管評估。(2)入選標準：所有患者經頭CT或MR證實符合腦梗死診斷標準[5]，且為大腦中動脈發病1周內入院患者。(3)排除標準：后循環梗死和單獨大腦前動脈梗死；有明顯的肝、腎或心功能衰竭，嚴重的全身感染或腫瘤晚期患者。

1.3評分標準采用國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[6]和改良RANKIN(MRS)量表以評估神經功能。腦側支循環的分級[7]如下：1分：閉塞血管的遠端部分有側支循環重建(如若大腦中動脈M1段閉塞，則M1閉塞遠端的部分被重建)；2分：側支重建血管出現在與閉塞血管相鄰的近端部分(若大腦中動脈M1段閉塞，血流重建出現在M2近端)；3分：側支重建血管出現在與閉塞血管相鄰的遠端部分(如大腦中動脈M1段閉塞，重建血管與M2段遠端相連)；4分：側支重建血管出現在閉塞血管段遠端(如大腦中動脈M1段閉塞，側支重建血管與M3段的分支相連)；5分：閉塞血管支配區無或僅有較少的側支血管重建。

2 結果

入院時NIHSS得分(7.74±4.96)分，出院時NIHSS得分(4.39±4.29)分，出入院時NIHSS得分差(2.43±2.09)分，出院時MRS得分(2.17±1.37)分，患者側支循環分級評(分2.61±1.5)分。

23例MCA梗死患者出院與入院時NIHSS得分差(2.43±2.09)與側支循環狀態得分(2.61±1.5)呈負相關性(P=0.030 3，見圖1)，出院時MRS得分(2.17±1.37)與側支循環狀態得分(2.61±1.5)無顯著性相關(P=0.889 7)。見圖2。

圖1 入院時NIHSS得分差與側支循環狀態得分相關性情況 圖2 出院時MRS得分與側支循環狀態得分相關情況

3 討論

近年研究發現良好的側支循環可減少梗死灶面積和復發風險，改善預后[8]。急性腦梗死患者有好的側支循環顯示好的臨床預后[9]，差的側支循環與多發無癥狀腦梗死也有關[10]。MCA-M1近端或頸內動脈遠端完全閉塞且側支循環差，引起MCA區域滲透性高容易出血[11]。側支循環差是急性腦梗死血管內治療后出現癥狀性腦出血的危險因素[12]。精確評估側支循環的結構和功能對于卒中的個體化管理是必不可少的[13]。

腦側支循環可以分為：一級側支循環(Wills環)、二級側支(軟腦膜動脈、眼動脈)循環及新生毛細血管側支代償三類[14]。一級側支起效快，但Wills環變異率高，有[15]報道：腦血管病變患者Wllis環發育完整率只為13%，往往代償不夠，這時二級側支代償起往往更重要，軟腦膜側支提供急性腦梗后主要灌注來源，是卒中治療一個重要影像指標[16]。本研究應用多排CTA評估腦卒中患者二級側支循環狀態，具體分級(見圖3)。三級側支代償比較慢，對遠期效果可能較好。

目前，評估側支循環方法主要有TCD、MRA、CTA、DSA 等，DSA 是評估腦側支循環的金標準[17]，DSA可直觀地評價病變血管的狹窄程度，明確血管病變部位，實時顯示病變血管的血流動力學狀態。但屬于有創性檢查，費時且昂貴，術后神經系統并發癥為1%～2%[1]。CTA和MRA目前越來越普及，是一種可靠的二級側支評估方法。當情況不允許行DSA檢查時，可應用CTA/MRA評估二級側支循環。已經有研究用CTA 評估分水嶺腦梗死患者側支循環效果較好[18]。尤其是CTA聯合CTP，可對腦梗死后的側支循環狀態及腦灌注情況進行評估，可用于急診檢查。TCD對顱內血流動力學尚能分析，但無法直接對血管形態學分析，且受檢查人員技術水平影響限制了其應用。相對腦血容量(relative cerebral blood volume，rCBV)和低灌注指數比(hypoperfu-sion index ratio，HIR)可作為評估急性腦梗死患者血管內治療前的側支循環評估指標[19]。4D-CTA應用顯示持續好的軟腦膜側支循環在心源性腦梗死患者預測預后較好，但在大動脈粥樣硬化腦梗死患者中未證實[20]。DWI-FLAIR不匹配不足以預測側支循環的代償程度。

圖3 A：頭CTA 1分：閉塞血管的遠端部分有側支循環重建；B：頭CTA 2分：側支重建血管出現在與閉塞血管相鄰；C：頭CTA 3分：側支重建血管出現在與閉塞血管相鄰的遠端部分；D：頭CTA 5分：閉塞血管支配區無或僅有較少的側支血管重建；E：頭CTA 4分：側支重建血管出現在閉塞血管兩段遠端

本研究選擇大腦中動脈是由于其血管變異最小，走形較直，病變發生率高。因此，在熟練掌握技術及嚴格掌握診斷標準的情況下，出現MCA狹窄漏診或誤診的機會最小。大腦前、后動脈解剖變異大，血管走形迂曲，血管病變易漏診、誤診，故未選這些血管進行研究。本研究顯示急性MCA腦梗死患者神經功能恢復情況(出院與入院時NIHSS得分差)與側支循環狀態得分呈負相關性，出院時MRS得分與側支循環狀態得分無顯著性相關，后者可能與住院時間短，選擇MRS評分做指標不夠靈敏有關，若是延長觀察時間，可能得到有較好側支循環患者更MRS評分改善更顯著。本研究證實有較好二級側支循環代償能在短期住院時間內有顯著的神經功能改善，目前使用尤瑞克林和丁苯肽針對改善腦側支循環有作用[7]，需要發展改善側支循環灌注的方法，如溶栓治療、血管內治療，以及一些有潛力的方法，如吸入一氧化氮或白蛋白等[21]，以提高療效。

總之，CTA(320排)對急性MCA梗死患者二級側支循環狀態能做出良好的評估，且發現二級側支循環狀態的好壞和出院時神經功能改善程度的有負相關關系?？蛇M一步加強出院隨訪，探明二級側支循環與患者遠期效果。

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