經皮血管內成形及支架置入術治療腦梗死伴重度頸動脈狹窄的研究

劉海濤 張淑玲△ 白宏英 郭耀強

1)鄭州人民醫院神經內科一病區，河南 鄭州 450000 2)鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450014 3)河南省胸科醫院神經內科，河南 鄭州 450000

在臨床醫學中，頸動脈狹窄可導致患者出現短暫性腦缺血及腦梗死癥狀[1]。血管狹窄的程度與患者缺血性腦卒中的發生比例呈明顯的正比關系，伴有重度頸動脈狹窄腦梗死是臨床醫學上比較常見的一種復發疾病[2]。即便對患者進行了治療，預后相對差，運動功能以及認知功能均會受到較大的影響，嚴重時會影響患者的生命安全與生存質量。我國也在不斷地研究腦梗死伴重度頸動脈狹窄的有效治療方式，隨著醫學科學技術的提升，研究發現經皮血管內成形術及支架置入術在該疾病中治療顯現了明顯的優勢[3]。因此，本文主要探討腦梗死伴頸動脈狹窄患者采用經皮血管內成形及支架置入術治療的可行性與安全性，為腦梗死伴頸動脈狹窄疾病治療提供良好的治療方式。

1 資料與方法

1．1一般資料選擇腦梗死伴重度頸動脈狹窄的69例患者作為研究對象，所有患者均進行CTA或者數字減影(DSA)檢查，并確診為重度頸動脈狹窄。嚴重肝腎功能不全或者惡性腫瘤及具有口服藥物禁忌證患者排除。按照隨機數字法將69例患者分成對照組(34例)與觀察組(35例)。觀察組男18例，女17例；年齡47～78(59.98±2.27)歲，糖尿病10例，冠心病12例，高血壓13例。對照組男19例，女15例；年齡45～75(59.68±2.30)歲，糖尿病11例，冠心病12例，高血壓11例。2組患者在年齡、性別、病史、疾病狀況等基本資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法

1．2．1 對照組治療方法：對照組采用藥物治療。以患者低密度脂蛋白膽固醇水平為基礎，給予阿托伐他10～80 mg/d口服，同時給予普羅布考250 mg，2次/d口服。對于高血壓及糖尿病患者，給予相關藥物進行控制。

1．2．2 觀察組治療方法：術前，給予常規性的阿司匹林100 mg、300 mg氯吡格雷口服，局部麻醉，在保護裝置保護下，置入PRECISE支架，術后繼續雙抗血小板聚集治療。由股動脈入路將9F導引管插入到患者頸動脈分叉下方的1～2 cm位置處進行頸動脈造影。將導引管作為參照標準，并對患者狹窄位置的直徑、長度、狹窄處近遠處側進行正常血管直徑測量，以計算結果為標準選擇適當的支架型號。將0.256 mm冠脈直腸導絲妥善地通過患者狹窄處，沿著導絲將4 mm預擴張球囊放置在患者狹窄病變位置，對其進行預擴張。球囊的壓力相當于10個標準大氣壓，持續10～20 s的擴張。然后將擴張球囊取出，沿著導絲將選擇好的支架植入病變位置，將病變完全覆蓋住，同時釋放支架。再采用6～8 mm球囊送至到支架內部，進行1～2次擴張，球囊壓力相當于8個標準氣壓，擴張時間持續10～20 s。通過造影掌握頸動脈狹窄糾正狀況。術中密切地關注患者肢體活動及意識情況，準備好相應的阿托品與腎上腺素等物品，并在間隔48～72 h后對患者進行復查。觀察患者是否出現新發梗死出血狀況，并根據患者低密度蛋白膽固醇水平基礎，給予患者普羅布考以及阿托伐他治療，用量與對照組方式相同。

1．3評價標準

1．3．1 患者頸動脈狹窄范圍和血管直徑：記錄2組患者動脈狹窄范圍和血管直徑改變情況，并比較。

1．3．2 2組患者NIHSS評分比較：術后1個月進行隨訪，按照美國國立衛生院卒中量表(NIHSS評分)對患者治療前、治療1個月、治療3個月及治療6個月的結果進行進行評分。

1．3．3 復發率與病死率比較：統計2組患者腦梗死復發率與病死率情況，并將其統計結果進行比較。

2 結果

2．1 2組患者NIHSS評分比較在治療前，2組患者NIHSS評分無明顯差異(P>0.05)，治療后1個月、2個月及6個月后，2組患者NIHSS評分均有所下降，但觀察組NIHSS評分降低幅度比對照組高，2組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者NIHSS評分比較

2．2 2組患者腦梗死復發率與病死率比較觀察組復發1例，復發率2.86%，病死1例，病死率2.86%；對照組復發6例，復發率17.65%，病死5例，病死率11.76%。觀察組腦梗死復發率與病死率明顯低于對照組，2組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

3．1頸動脈狹窄疾病一般情況在臨床醫學上，頸動脈狹窄具有較高的發病率，多因為血管粥樣硬化所致。由于頸動脈的分叉部位以及頸內動脈起始階段的血流動力學發生了一定程度的改變，導致血液脂質成分沉積，從而致頸動脈內膜逐漸變厚，形成斑塊，最終出現頸動脈狹窄[4]。腦梗死具有較高的致殘率，嚴重時會導致患者死亡[5]。而頸動脈狹窄與腦梗死具有較大的聯系性，主要是因為血流動力學機制轉變或者栓塞所導致的。研究發現，20%～30%的患者因為頸動脈狹窄而導致腦梗死的，且70%腦梗死患者都會有頸動脈狹窄[6]。如果患者腦梗死伴重度頸動脈狹窄，將嚴重影響患者的生命安全，且病死率高。即使進行治療，能挽救患者生命，但仍有較高的致殘率，給家庭和社會帶來一定的經濟負擔[7]。因此，需積極有效地治療腦梗死伴重度頸動脈狹窄，提升疾病治療的效果[8]。

3．2經皮血管內成形及支架置入術治療腦梗死伴重度頸動脈狹窄優勢藥物治療、經皮血管內皮支架形成術和置入術治療、顱內、外動脈吻合術是腦梗死伴重度頸動脈狹窄治療的常用方式。而經皮血管內成形及支架置入術屬于一種微創技術，目前研究證實急性腦梗死的治療為溶栓及溶栓后的橋接治療，最新證據提示大血管的支架取栓有效。采用該技術成功的可能性比較高，且患者術后并發癥發生率相對較少[9]。文獻報道，經皮血管內成形及支架置入術用于頸動脈伴重度頸動脈狹窄治療，其成功率高達98.60%。經皮血管內成形及支架置入術手術的優勢主要有以下幾點：(1)微創技術，沒有手術切口，不會有術后切口感染等并發癥[10]。(2)不需全麻，醫生可以隨時地觀察患者的臨床情況。一旦出現異常，可進行及時處理[11]。(3)患者術后恢復比較快，通常進行監護24～48 h即可[12]。(4)經皮血管內成形及支架置入術與內膜切除術沒有明顯差異，均具有較高的治療效果?；颊哂跋癯尸F效果比較好，支架成形術不一定會促使患者狹窄段血液恢復到原先的解剖學結構中，只需要達到患者正常管徑的一半即可[13]。近年來，經皮血管內成形及支架置入術優勢性明顯，被廣泛地應用于臨床操作中。同時，經皮血管內成形及支架置入術的手術適應證越來越廣[14]。

3．3經皮血管內成形及支架置入術中應注意的問題在手術的過程中，患者容易出現血管痙攣、術中心率減慢血壓下降、術中栓子脫落等并發癥。因此，在手術過程中應該采用有效的方式預防并發癥產生。(1)血管痙攣預防：由于患者長期出現顱內低灌注，腦保護裝置會刺激血管，容易導致血管痙攣。因此，當患者出現血管痙攣是應及時地給予罌粟堿或尼莫地平。其次，選擇合適的血管直徑的保護裝置，不能過于大于血管直徑[15]。在治療過程中，減少血管裝置的移動，減少血管壁的損傷，從而降低腦卒中與其他并發癥的產生。(2)術中心率與血壓下降的預防：當球囊擴張及支架釋放時，可能對頸動脈竇產生一定刺激，易出現血壓下降和心率下降。因此，要及時給予阿托品或腎上腺素對抗。(3)術中栓子脫落預防：術中栓子脫落會發生于術中的各個階段，是常見的一種并發癥，在擴張狹窄部位或者支架釋放時，部分斑塊會脫落，所以要選擇一定的保護裝置。尤其是擴張重度狹窄動脈時，選擇腦保護裝置尤為重要。在球擴時，采用4 mm球囊有助于降低栓子脫落的概率，且充盈擴張的時間不能太長，每次充盈時間維持在10～20 s最為適宜，選擇比正常血管大1～2 mm的支架，使支架有一定的膨脹力。

本次研究結果顯示：治療后1個月、2個月及6個月后，2組患者NIHSS評分均有所下降，觀察組患者腦梗死復發率與病死率明顯低于對照組患者。所以腦梗死伴重度頸動脈狹窄患者應用經皮血管內成形及支架置入術治療有助于降低患者腦梗死復發率與病死率，對腦梗死伴頸動脈狹窄患者采用經皮血管內成形及支架置入術治療具有較高的可行性與安全性。

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