智慧養老背景下西部地區醫養結合服務供給主體關系博弈研究

易 婧 屈錫華 盧 東

（①②四川大學公共管理學院 四川成都 610065③四川師范大學商學院 四川成都 610101）

一、引言

自我國步入老齡化社會以后，“老齡化危機”已成為不可避免的社會問題?！?015年中國人口年鑒》顯示，截止2014年底，我國60歲及以上人口達到2.12億人，比2013年增加了999萬人，占總人口的15.5%，提高了0.65個百分點；65歲及以上人口達到1.38億人，比2013年增加594萬人，占總人口的10.1%，提高了0.38個百分點[1]。在社會經濟發展相對落后的西部地區，由于勞動力資源大量輸出造成人口結構失衡，留守老年人口數量相對偏高，形成“老齡化危機”的重大隱患區。例如勞動力凈流出大省四川、重慶兩地，常住人口嚴重老齡化，現實問題十分突出。西部地區地處我國邊疆要塞，戰略意義重大，但其具有多人口多民族的特點，社會問題相對復雜?；夂谩袄淆g化危機”帶來的次生社會矛盾，無疑對維護國家穩定、保持社會和諧至關重要。

消除老齡化問題的主要矛盾就是解決好養老問題和醫療問題。為突破傳統養老和醫療模式的局限，我國先后出臺了《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》（國發〔2013〕35號）《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》（國發〔2013〕40號）《國務院關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》（國發〔2015〕84號）等政策，旨在促進西部地區匱乏的醫療衛生資源同傳統的居家、社區、機構養老服務模式相結合，探索出具有西部特色的新型醫養結合創新路徑，推動西部地區養老服務體系的完善和升級。

二、醫養結合服務內涵和西部地區實踐困境

近年來，“互聯網+”的熱潮催生了創新模式的發展，為西部地區醫養結合服務的轉型升級提供了新思想、新方法。運用好成熟的“互聯網+”技術支持，整合利用好有限資源，不僅能找到一條適合我國西部地區社會現實的醫養結合服務發展道路，也能極大緩解西部地區由于醫療衛生資源短缺、人力物力資源分散、養老服務多元化需求得不到有效滿足的窘迫狀況，還能解決老齡化帶來的健康治理困境，有助于推進養老服務的供給側改革，妥善解決我國社會進步不充分、不均衡的發展難題[2]?！笆濉本V要中明確提出了我國養老服務的發展方向，要大力推動醫養結合在居家、社區、機構等養老模式中的發展融合。因此，醫養結合的服務方式將成為突破傳統養老服務模式困境的破冰之道。

（一）醫養結合服務內涵

上個世紀80年代起，西方高福利國家開始著手醫養結合服務的理論研究和實踐。英國率先提出了“整合照料”的概念，通過以老年人為中心，以家庭和社區為承載，整合衛生、服務和社會照護資源對老年群體生活、生理、心理等各方面的照護、評估和監管[3]。美國建立了PACE計劃（The Program of All-Inclusive Care for the Elderly），定位為“全方位養老服務”，即由政府直接管理，社會機構提供綜合性服務，同時鼓勵醫療保險、救助機制等參與商業運作[4]。德國的醫養結合服務運作模式是以長期照護保險制度為基礎，依托社會機構來提供養老服務，由老年人購買長期照護保險來提供資金補償[5]。簡言之，西方國家醫養結合服務模式基本上是依托于完善的長期照護保險制度，由政府直接參與管理，整合社會資源，再由社會機構提供養老服務，并通過保險來進行補償和支持。

我國對醫養結合服務的理論探索起步較晚，對醫養結合服務還沒有形成統一的理解和認識。一些學者認為，醫養結合是一種特殊的養老服務模式，針對的是需要接受醫療服務的、處于亞健康或不健康狀態的老年群體。實際上，醫養結合就是將醫療資源和養老服務有機結合，在服務內容、服務供給、服務條件等方面進行模式創新和資源優化，從而擴大服務對象，加強服務效果[6-7]。醫養結合服務不僅僅局限于身體狀況有問題、需要接受專業醫療服務的老年群體[8]，身體健康的老年人同樣需要健康體檢、疾病預防、養生保健全方位服務[9]。因此，充分利用“醫”“養”資源提供綜合服務才是醫養結合的真正詮釋。

隨著“互聯網+”興起，智慧養老為醫養結合服務賦予了新的內涵。醫養結合服務不再是單純的做加法將醫療資源和養老機構疊加，將醫療技術的發揮換一個地方，而是將有限的資源重新整合、優化利用，實現網絡覆蓋。在現代物聯網和人工智能技術的支持下，醫養結合服務不僅能在醫療機構中有效實現，也能在傳統的居家、社區和機構養老服務模式中發揮作用。這樣既能滿足老年人的醫療、養老雙重需求，又能實現資源最優化配置。

（二）西部地區醫養結合服務實踐困境

醫養結合服務在西部地區的有效實現對解決老齡化帶來的次生社會問題具有重要意義。但是在具體實踐中，由于各方面條件局限，進展仍然較為緩慢。本文通過文獻查閱和制度梳理，歸納出了醫養結合服務在西部地區發展中所面對的三重實踐困境，即制度困境、資源困境和信息困境。

1.制度困境

一是管理交叉，權責不明。我國“醫養結合”模式的發展在頂層設計及實踐層面都已取得初步成效[10]，然而落實在地方依然缺乏統一協調。醫養結合服務機構在開展業務時需要同時得到衛生、民政和人力資源社會保障部門的許可和批準，因為其行政管理歸屬于民政部門，但在從事具體業務時則需要衛生部門的許可和監管，人員管理方面還需要人社部門的支持。多部門管理存在管理重復、權責不明，甚至互相推諉踢皮球的現象，加上人力、物力、財力的局限，造成西部地區的醫養結合服務推進緩慢。二是社會資源進入機制缺失。由于老齡化問題已經上升到了一個國家戰略高度的問題，政府在面對這樣一個難題前也難以放開主動權，這一方面給政府自身增加了財力物力上的壓力，另一方面也阻礙了社會組織的參與渠道，挫傷了社會組織的參與積極性[11]。三是監管評估制度缺失。由于政府在醫養結合的探索道路中未能充分發揮規劃和引導功能，缺乏一套完善的科學評估監督制度，導致醫養結合服務的發展中出現了各機構間發展不均衡，醫療衛生資源的尋租謀私行為。碎片化的發展導致無法集中各地區的實踐數據，無法正確做出宏觀規劃[12]。醫養結合養老服務模式被提出至今已有數年，但是除了宏觀解釋文件外，醫養結合服務機構的相關監管細則還有待完善。

2.資源困境

一是醫療衛生資源不均等。目前我國大型醫療和養老服務機構多數能夠符合國家標準，但在西部地區農村和部分基層的醫養結合服務機構中，由于醫療衛生資源缺乏，保障水平欠佳。許多大型公立的醫院和養老機構有能力增設“醫+養”結合服務，且市場前景較好，但西部地區基層的醫院和養老機構卻由于自身水平及財力不足，很難開展醫養結合服務。況且，目前醫院和提供養老服務的社會企業大都是以盈利為目的，如果需要出讓大部分資源來保障醫療和養老服務，就壓縮了企業生存的空間。長此以往更容易形成嚴重分化，造成醫療公共服務均等化的失衡[13]。二是專業人才資源缺乏。集中表現在專業人才總體數量不足，有知識和經驗的護理人員更愿意選擇沿海及東部發達地區就業，直接導致西部地區現有行業人員專業素質不高，醫療護理能力欠缺[14]。另外，醫養結合機構所需要的大多是高水平的康復和護理醫生，但在西部地區康復治療師的職業發展前景受限，和大型醫院?？漆t生在職業規劃和經濟收入上相比差距甚遠[15]，造成許多人不愿意選擇康復治療師的職業，再加上醫療康復師的學習成本較高直接導致醫療康復專業人員的放棄和轉行。

3.信息困境

一是醫養結合服務的信任缺失。受限于西部地區文化水平和民族文化的差異性，西部地區許多地市開展的醫養結合服務還不能得到大多數老年群體的信任。多數老年人認為在需要接受醫療服務的時候還是選擇公立的醫療機構更靠譜，相比醫養一體化的服務機構，醫院更加正規、專業[16]。在少數民族地區農村，部分老年人還保持傳統的家庭養老觀念，而不愿意接受更好更先進的養老服務和醫療服務。這正表明老年群體對醫養結合服務沒有充分的了解，同時也缺乏有效的途徑和方式來接收相關信息。雖然現在社會已經進入互聯網時代，許多信息都通過網絡等新媒體傳播，但很大一部分老年人卻缺乏對新媒體傳播和使用方式的了解。盡管信息傳播途徑多元化，但在信息接收渠道上卻未能真正覆蓋西部地區大部分老年受眾，尤其體現在農村和少數民族聚居地區。二是缺乏服務保障大數據平臺。發達國家通常有專業數據平臺和專業團隊掌握老年人的身體狀況，同時可為老年人的醫養轉接制定方案。盡管我國也在大力建設醫養服務的中心平臺，但目前只有少數沿海及東部地區省市進行試點，而且每個試點區域也有不同的具體情況，規模效應還得不到發揮，個別地市的成果還不具有推廣性。

因此，面對以上三重困境，政府、醫院、社會企業作為醫養結合服務的提供者，必須相互配合，在政府的政策引導支持下，共享醫療衛生資源、人力資源和科技資源，加快西部地區醫養結合服務平臺的構建，完善大數據支持，盡快探索出具有西部地區特色的醫養結合服務發展模式。

三、醫養結合服務供給主體的關系剖析

習近平總書記在2016年的全國養老工作會議上指出，大力發展現代養老服務離不開“互聯網+”的智慧養老服務模式。和傳統的養老服務模式相比，大數據云計算的客戶端能快速收集各地養老服務需求數據，快速作出反應策略，為制度的完善和政策的操控性提供極大的便利。在醫養結合服務具體實踐中，通常是由政府作為核心的牽引者，規劃方向，提供政策支持；與醫養機構、高新科技等企業合作聯動，搭建起大數據互聯網支撐的中心平臺，通過資源共享的模式為老年群體提供醫養服務。三者關系如圖1所示。

圖1 政府、醫養機構與企業三方關系圖

（一）政府

新公共管理運動的理念認為，政府在公共事務中要做掌舵人，而不是劃槳人。面對日益劇增和多元化的養老服務需求，政府的物力財力有限，不能大包大攬養老服務的具體操作，而應該充當元治理角色，充分整合社會資源。黨的十九大提出要加快行政管理體制改革，建設服務型政府。而服務型政府的發展目標是“有限政府”，政府的職能重心是做好政策規劃導向和監督管理的評估機制，應該充分培育社會機構，放權讓渡更多權力空間給社會組織、企業。同時，服務型政府的工作模式是“公民向導”[17]，在醫養結合服務中，政府要從老年人的訴求出發，真正深入了解老年群體的需求，對癥下藥，通過政府提供、政府購買等不同手段高效精準地提供公共服務。

（二）醫院、養老服務機構

目前，越來越多的醫院運營模式逐漸市場化、民營化。許多公立醫院已經轉型為國家差額撥款甚至不撥款類型的事業單位。缺少了財政的支持，醫院更需要通過提供盈利的醫療服務來維持醫院的日常運營和成本開支[18]。由于新型城鎮化的腳步加快，過去由國家單位承擔的養老責任逐漸淡化，加之人們多元需求的增長，也推進了養老服務的社會化和市場化。隨著老齡社會向高齡化、失能化、空巢化邁進，傳統的居家養老模式已遠遠不能滿足老年人和老年人子女的照料需求。養老服務機構也逐漸向親情化、專業化、社會化、產業化方向發展[19]。

（三）企業

在智慧養老背景下，醫養結合服務涉及的企業通常有兩種：一是提供服務人員的勞務輸出型企業；二是構建醫養結合大數據平臺的互聯網等高科技技術企業。多數情況下，提供人力資源的勞務型企業很容易和醫院或養老服務機構達成合作協議，或是由養老服務機構自身取代服務人員的培訓和輸出。在市場經濟條件下，企業通過讓渡一定程度的價值來獲取利潤。擁有科技核心競爭力的企業能夠為醫養結合服務提供數據采集、數據分析，涉及醫療器械、服務呼叫等各方面的高科技產品的企業更是通過其核心技術的研發和應用來獲取收益。因此，醫養結合服務普適化的實現更加需要高新科技型企業的支持。本文討論的企業即能夠為醫養結合服務提供信息技術、網絡技術等一系列高新技術支持的企業。

四、醫養結合服務供給主體的博弈分析

（一）模型基本假設

假設1：假設作為監管機構和管理人的政府、醫院和養老服務機構、企業主體行為都是有限理性的。

假設2：假設政府有嚴格監管和寬松監管兩種策略行為。選擇嚴格監管的概率為P0，寬松監管的比例為1-P0。醫院養老服務機構選擇和政府合作提供服務的概率為P1，不選擇和政府合作提供服務的概率為1-P1。企業選擇和政府合作提供其科技產品的概率為P2，不合作的概率為1-P2。

假設3：假設醫養機構和企業不參與政府合作的醫養服務獲得的正常收益為X1，X2；參與政府合作提供服務的收益為Y1和Y2(若只有一方參與則獲得的收益為Y’1和Y’2)；若雙方與政府合作，將資源投入醫養結合服務中將得到政府的政策財政支持，收益分別為Z1和Z2，其間付出的成本為C1和C2。如果醫養機構和企業不選擇與政府合作提供資源服務，在政府嚴格監管條件下，則獲得的懲罰為f1和f2；由于嚴格監管，政府在與雙方合作時所獲得的收益為ΔS，付出成本為C0。

（二）構建政府、醫養機構和企業的收益矩陣

醫養機構和企業都是以盈利為主的機構，都是理性的機構和個體。在存在信息不對稱或“信息孤島”的情景下，很有可能利用自身絕對的資源優勢對委托者進行欺詐，具體來說是醫養機構和企業相互勾結，騙取政府的政策和資金支持來獲取自身利益。當然，政府作為委托者和監管人，也要對其行為進行監督，一旦發現欺詐行為的發生，會立即對他們做出懲罰?；谏鲜黾僭O，本文構建三方收益矩陣見表1。

該矩陣成立的必要條件為：

（三）政府、醫養機構與企業博弈策略選擇

1.政府嚴格監管條件下企業與醫養機構的策略選擇

政府作為開展醫養結合服務的主要參與者，在發展醫養結合服務之初，一方面積極投身到醫養結合服務體系的資源整合建設，另一方面還需要通過制定必要的政策、規章制度來支持、監管和評估醫養結合服務體系的健康發展。在嚴格監管條件下，企業選擇提供技術服務與政府合作和不合作的期望收益分別為E11和E12，則有：

在政府嚴格監管下，企業的平均期望收益為：

若企業不選擇與政府合作，即P1=0時，

主要污染物是指當AQI大于50時空氣中最主要的一種污染物，其中二氧化硫（SO2）、氮氧化物（NO2）、可吸入顆粒物（PM10）、細顆粒物（PM2.5）和臭氧（O3）等已成為我國空氣中主要的污染物[9]。西安主要污染物的月分布情況如圖2所示，反映了近3年來采暖期主要污染物的變化規律。

若企業選擇提供服務與政府合作，即P1=1時，

同理可以得出，在政府嚴格監管下，醫養機構的平均期望收益為：

若醫養機構不選擇與政府合作，即P2=0時，

若企業選擇提供服務與政府合作，即P2=1時，

表1 政府、醫養機構與企業三方收益矩陣

此時，企業和醫養機構要選擇與政府合作提供服務和資源的策略條件是：

△E1≥0,△E2≥0,即

成立，成立的

條件是：

根據前文假設分析，若要讓企業和醫養機構選擇提供技術與政府合作，則必然有和和意味著如果政府需要企業提供關鍵性的技術支持，加強合作，則有必要對消極提供共享資源或是利用政府政策優勢進行尋租行為來獲利的企業主體進行懲罰，一方面可以提高懲罰力度，另一方面也可以尋找其他途徑降低合作企業付出的成本。

2.政府寬松監管條件下企業與醫養機構的策略選擇

當醫養結合服務體系構建的框架和基本運行模式逐漸規范后，政府對于提供多元化醫養結合服務的發展方式應該給予鼓勵和寬松的監管政策環境。這一部分醫養結合服務的內容和模式應逐步和市場接軌，以市場需求為導向，提高公共服務的有效性。在寬松監管條件下，企業與政府合作的平均期望收益為：

若企業不選擇與政府合作，即：P1=0時，

若企業選擇提供服務與政府合作，即11P=時，

此時企業選擇合作與不合作的預期收益之差為：

同理可以推出結論，醫養機構選擇與政府合作與不合作的預期收益之差為：

此時，企業和醫養機構要選擇與政府合作提供服務和資源的策略條件是：

△E3≥0,△E4≥0,即

成立，成立的條件是：

同樣，根據前文假設分析，若要讓企業和醫養機構繼續和政府合作，則必然有和和則意味著在政府寬松監管條件下，如果要增加企業和醫養機構與政府合作提供醫養結合服務的積極性，就需要降低醫養機構和企業的合作成本，在保證了提供政府合作公共服務部分實現收益的情況下，盡量參與市場化競爭，拓展業務范圍，增加自身額外收益。但與此同時，應將醫養機構和企業額外收益的比例控制好，避免信息不對稱情況下出現的公共資源浪費。

五、西部地區醫養結合服務體系發展的思考與建議

目前，我國西部地區醫養結合服務體系尚在建立和逐步完善之中，探索的道路中也遇到諸多問題。通過前文構建的三方博弈模型分析，醫養結合服務體系由構建到完善的過程中，需要注意以下幾個方面。

第一，建立彈性政策支持體系，加大中央財政投入。醫養結合服務體系的構建是一個動態的過程，不是靜止的一成不變。在不同階段所需要配合的政策制度環境是不同的。在西部地區的基礎養老制度中，是由中央財政全額撥款補助，地方財政按比例補貼[20]。但在現實中，由于西部地區各種資源匱乏，財政力量薄弱，投入十分有限。因此，需要社會各行業力量的支持配合。構建醫養結合養老服務體系之初，需要政府和醫養機構、企業的密切協作配合。醫養機構和企業是傳統的盈利性機構，因此需要中央政府一方面營造優惠的政策條件，以鼓勵醫養機構和企業提供資源進行公共服務建設；另一方面，由于醫養結合服務體系是面對所有老年群體的公共服務，在盈利和投資回收上必然沒有其他途徑快速有效，為了防止醫養機構和企業利用政府的優惠條件和優先通道進行資源尋租，地方政府應該根據中央政府的政策精神制定和完善相關管理細則，明確獎懲措施來保障參與者各方的權益。

第二，建立專業人才資源庫，完善監管評估機制。醫養護理人才的缺失是西部地區養老服務拓展的一大障礙，人才資源的缺失也直接導致了醫養結合服務在地域之間的差異。導致人才匱乏的最大原因在于，養老護理專業的學生在花費了巨大的精力和時間后所學難以找到合理施展途徑；同時又由于晉升機制的缺乏和不完善，很多護理專業的人員難以在護理行業堅持。因此，作為醫養結合服務發展的有力支持，亟待建立一套支持養老服務、護理服務的專業人才資源庫，打通晉升渠道，建立專家庫；打破地域界限，加強東南西北地域交流；鼓勵職業技術學校開設專業護理課程，從入學門檻、學費、就業、晉升等渠道提供政策支持，鼓勵更多人投身養老護理行業。同時，政府作為人才資源庫的建立者，也應該承擔起監管者的責任。在實踐中由于政府的人力、物力、財力都有限，無法隨時對醫養結合服務的運營進行全方位監管評估，這就需要調動社會各方資源，發揮社會組織和個體的監管力量。政府只需要制定人才考核和服務技術準入等多方面的評估標準和機制流程，盡量減少對社會組織的干預，就可以激發社會組織的參與積極性，得到更加全面準確的監管評估結果，還能騰出更多精力做好公共服務的上層規劃和制度設計。

第三，尊重民族地域習俗，轉變傳統養老觀念。在西部地區發展醫養結合服務體系不能完全照搬沿海及東部地區模式。由于西部地區多民族聚居的社會形態，家庭養老的觀念根深蒂固，尤其是一些少數民族的宗教信仰也是依賴于家庭和氏族的。政府和社會組織的責任在于，在尊重其傳統養老觀念的同時，為傳統觀念下的養老模式帶來的問題和弊端提供行之有效的解決辦法。例如利用西部地區現有的土地山區資源，就地建設醫養結合服務社區和特色產業，一方面吸引流出人才的回歸[21]，另一方面讓西部地區具有養老需求的老年群體切身體會到“互聯網+”背景下結合先進技術的醫養結合服務所帶來的優勢，從思想上徹底轉變對醫養結合服務的認識。

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