試論公立醫院成本管理策略

陳晶

[摘要] 公立醫院成本管理以醫院戰略、目標為導向，全員、全過程、全要素參與的醫院經營管理的重要內容之一，其決定著醫院的競爭地位。該文針對公立醫院成本管理影響因素及管理難點，討論了公立醫院成本管理的策略，從而達到有效降低成本，提升公立醫院成本管理水平。

[關鍵詞] 公立醫院；成本管理；經營管理

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）11（c）-0095-02

《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》（國發〔2016〕78號）中重要任務之一是建立科學有效的現代醫院管理制度，完善公立醫院管理體制，明確提出“建立健全公立醫院成本管理制度”[1]。但公立醫院成本管理更多的時候只是績效考核、節能減排的一項指標，是財務部門的一項工作，在醫院的規劃、目標中是一筆帶過的內容或者是放在高位，其實根本就不會提上日程的一個存在。公立醫院成本管理應該是以醫院戰略、目標為導向，全員、全過程、全要素參與的醫院經營管理的重要內容之一，其決定著醫院的競爭地位。

1 影響公立醫院成本管理的因素

1.1 外部環境與政策導向迫切需要醫院領導層關注醫院成本管理

①國家鼓勵和支持非公立醫療機構發展，社會辦醫門坎的降低，醫生集團的異軍突起迫使醫院在關注醫療技術同時，重視醫院成本管理。據國家衛健委信息中心公布至2018年3月底，較去年同期增加2 332家民營醫院，增加診所1 1628家，公立醫院減少373家。

②醫保支付制度的改革已有明確的時間表，而醫院對它還知之甚少?！秶鴦赵恨k公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號） 提出全面推行“病種付費”“人頭付費”“按疾病診斷相關分組（DRGs）付費”“長期、慢性病按床日付費”多元復合式醫保支付方式，逐步減少按“項目付費”醫保支付方式[2]。之前按病種付費一直被單病種付費替代著，而醫保支付制度的改革就是將控費管理進入實質性階段，控制藥品、材料及檢查費用的不合理增長。

③財政補助不足，財政補償機制不到位。公立醫院大多數屬差額補助單位，但真正可獲占收入10%以上財政基本補助的單位少之又少，而僅人員費用已占醫院業務支出的35%左右，再加上取消藥品加成等政策的實施，公立醫院收入增長受限，由政府投入的基本建設、設備購置部分無法得到落實，醫院經營壓力大。

1.2 醫院自身內涵發展需要降低成本，而實際是成本在合理范圍內持續增長

①人力資源成本的壓力不斷加大，可控成本成了實際的不能控成本。公立醫院的薪酬目前還是有標準的，包括社保、住房公積金都要執行地方政策。人才是最重要的生產力，醫院求賢若渴，對高端人才會實行協議薪酬，領導層為年薪制。從咨詢機構提供的數據看，2017年公立醫院人力成占比超過藥占比，首次躍居第一。關鍵是即便在這種情況下，醫護人員還是嚴重不足，2017年公立醫院科室醫護比為1：1.21，國家衛健委要求為1：2，更不要與國際水平比了，公立醫院在保持目前規模的情況下，依舊有較大的醫護人員缺口，人力資源成本的壓力大。

②醫院成本的絕對值與醫院的管理水平、資源利用率、資本配置效率、醫院規模等都息息相關。長期粗放型經營模式以高投入、高消耗獲取規模效益，隨著時間推移，成本的增長速度很難控制，制約了醫院的發展。

2 公立醫院成本管理難點

①臨床路徑工作的推進和實施異常艱難，優化臨床路徑主動控制成本談何容易。臨床路徑工作首先遇到的是部分的領導及專家有異議，在醫院對此項工作消極處理。對臨床路徑工作的不重視，直接影響病種成本的核算。

②醫療服務價格政府定價及政府采購的合理性，限制成本控制的空間。

③間接費用的分攤不精確，沒有高質量的歷史數據制約了成本核算的精細化管理程度。成本核算的準確性離不開合理的分攤方法及分攤系數，通常使用的按人員、工作量、設備、收入占比、項目進行粗放型分攤后的結果不被臨床科室接受，財務部門工作被動，且數據的追溯性差。

3 公立醫院成本管理策略

①公立醫院成本管理以醫院戰略、目標為導向，公立醫院首先必須堅持公益性，其次是高質量地提供醫療服務，在這基礎上保持醫院在行業內的競爭地位。根據醫院的戰略目標、中長期規劃、年度計劃，針對醫院發展的要求細化成本管理工作，合理劃分成本管理單位、成本項目、成本歸屬及收入的歸集，為戰略管理提供有價值的成本信息。

②公立醫院成本管理離不開完善的預算管理制度，嚴格的執行力，無預算、任意的超預算都達不到控成本的目的。全面預算貫穿醫院運營的全部環節，包括編制、審批、調整、執行、分析、考核，讓預算不再形同虛設，發揮其應有的作用，基于預算的成本管控是成本控制的有效方法，預算與成本在流程上相互結合，形成共同體，成本是預算執行情況的反映。

③建立健全成本核算制度，成立成本管理組織機構，樹立精準化、定量化的成本細分理念，科學運用先進的成本管理方法，清產核資，規范流程，加強項目管理[3]。成本控制需要全員、全過程的參與，財務審批控制、可行性論證是成本管理必不可少的環節，定額管理是成本管理手段，內部審計是成本管理的保障，優化配置，提高效益，通過對比分析達降低成本目的。

④公立醫院成本核算向精細化邁進就必須與醫院業務信息交互、共享。醫院的HIS、HRP、手術麻醉系統、后勤管理等實時運營系統的數據通過數據集成平臺自動采集數據到財務系統，不僅可以實現自動賬務處理，降低了賬務處理工作量，提高數據準確性，且通過設定高低值進行預警，可在第一時間提示，從而讓傳統的事后發現轉向主動提示醫院運營狀況。通過數據的自動轉換和生成來保障數據的一致性和準確性，大數據監控對醫生的行為進行全程監督、動態監測，真正實現醫院對人員、資產、資金成本數據分析的科學性。

⑤積極加入緊密型醫聯體建設，促進分級診療制度的發展，打破地域壟斷，降低醫療服務成本。政府通過醫保支付制度改革倒逼公立醫院控費，但其實這個度很難掌握，用力過猛，百姓獲得感太少，而公立醫院加入醫聯體是主動控費的積極表現。檢驗結果互認、影像結果互認，顯而易見可以直接減少醫療費用，同時藥品、耗材網上競價，醫聯體帶量采購，價格聯動，建立評審專家庫，制訂統一的審核標準，兼顧臨床使用的差異，建設聯合采購機制控制成本，把控費工作落到實處，徹底杜絕“突擊控費”現象。

⑥強化對項目成本與病種成本管理。目前使用較多的基于各類作業成本法或當量系數法對項目成本進行測算，通過識別成本動因、資源動因，科學劃分作業庫，將間接費用通過作業成本法分攤至醫療項目，不僅顯示成本數據，還反映了成本來源，提高了決策相關度[4]。通過醫療項目疊加法、臨床路徑法或DRG對病種成本進行測算，對病種變動成本進行直接管控，進一步落實病種治療流程的優化，并可作為醫保支付結算的參考依據[5]。 強化對項目成本與病種成本管理可優化成本核算，便于引導政策的制定，有益管理。

⑦逐步放開醫療服務價格定價，充分發揮市場在資源配置中的決定性作用。公立醫院作為運營主體，有其在醫療服務中合理的成本及利潤，公立醫院成本導向定價法應該漸漸取代政府定價，形成完善的動態調整及新技術、新項目定期申請、核準機制。

⑧加快薪酬制度改革，徹底改變高強度、高風險行業的收入偏低現象，同時加大財政投入，建立完善的財政補償機制，遏制醫院與醫生的逐利行為。財政投入是保證，薪酬制度改革是契機，讓醫院與醫生把更多的時間用于提高醫療技術，提高服務質量。

4 結語

公立醫院成本管理理應結合外部環境、政策導向及自身條件，通過不斷創新，分析內外因素變化及時修正，并構筑一套行之有效的成本管理機制，發揮會計核算職能，促進醫院的科學管理，提高公立醫院的整體管理水平。

[參與文獻]

[1] 國務院.國務院關于印發《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》（國發[2016]78號）.（2016-12-27）[2018-05-05].http：//www.gov.cn.

[2] 國務院辦公廳.國務院辦公廳關于印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發[2017]55號）.（2017-06-20）[2018-05-05].http：//www.gov.cn.

[3] 王睿，官靈艷.醫院全成本核算管理研究[J].會通訊，2013（12）：103-105.

[4] 周海平.基于作業成本法的醫療服務項目成本核算探索[J].中國衛生資源，2015，3（2）：130-132.

[5] 楊佼.公立醫院病種成本核算研究[J].當代會計，2018（2）：69-70.

（收稿日期：2018-08-27）