臨床路徑教學法在消化內科住院醫師規范化培訓中的應用

王璐 王坤 任玲 張樹賢 巨衛平 呂勝祥

[摘要] 目的 在消化科住院醫師規范化培訓帶教中引入臨床路徑教學方法，探討該法可行性及評價教學效果。方法 將2017年4月—2018年3月60名在該院消化科規范化培訓醫師隨機分為兩組，實驗組采用臨床路徑教學法，對照組采用傳統教學法，教學結束后比較兩組規培醫師理論及操作成績，并對教學效果及滿意程度進行問卷調查。結果 實驗組專業基礎理論、病例處理能力以及基本操作能力評分均明顯高于對照組 （P<0.05）。實驗組規培醫師學習的主觀能動性、查閱資料能力、專業知識理解能力、臨床思維能力以及醫患溝通能力評分均明顯高于對照組，差異均有統計意義（P<0.05）。實驗組規培醫師教學滿意度顯著高于對照組，差異有統計意義（P<0.05）。結論 采用臨床路徑教學法能夠提高消化內科住院醫師教學質量，提高規培醫生對教學的滿意度，值得在臨床教學中推廣。

[關鍵詞] 消化內科；臨床教學；臨床路徑；教學質量

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）11（c）-0144-03

[Abstract] Objective To introduce the clinical path teaching method in the standardized training of residents in the Department of Gastroenterology， to explore the feasibility of the method and evaluate the teaching effect. Methods 60 standardized training doctors in the hospital from April 2017 to March 2018 were randomly divided into two groups. The experimental group used the clinical path teaching method， and the control group used the traditional teaching method. After the teaching， the two groups of doctors were compared with the theory and operation results. Questionnaire survey on teaching effectiveness and satisfaction level was implemented. Results The professional basic theory， case processing ability and basic operation ability score of the experimental group were significantly higher than the control group（P<0.05）. The subjective initiative， access to data， professional knowledge， clinical thinking ability and doctor-patient communication ability scores of the experimental group were significantly higher than the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The teaching satisfaction of the experimental group was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The clinical path teaching method can improve the teaching quality of the resident physicians in the Department of Gastroenterology and improve the satisfaction of the doctors in the training. It is worthy of promotion in clinical teaching.

[Key words] Digestive medicine； Clinical teaching； Clinical pathway； Teaching quality

臨床路徑是指針對某一疾病建立的一套標準化治療模式與治療程序，治療模式與治療程序，是一個關于臨床治療的綜合模式。以循證醫學證據和指南為指導來進行治療和疾病管理的方法，可以提高醫療服務質量，減少資源浪費[1]。在臨床教學中引入臨床路徑理念，通過臨床路徑方式進行教學，稱為臨床路徑教學法。臨床路徑教學法已在國內外多學科應用并取得了肯定的效果[2-4]，這種方法有利于醫學生接受標準化、規范化、科學化的臨床能力訓練，使學生更高效率地掌握疾病的診斷治療方法[5]。徐州醫科大學附屬連云港醫院作為本地區最大的住院醫師規范化培訓基地，需不斷探索新的教學方法，提高臨床帶教能力。該研究2017年4月—2018年3月將臨床路徑教學法應用在消化科臨床帶教中，對60名規范化培訓住院醫師分別應用常規教學法和臨床路徑教學法，評價兩種方法的臨床教學效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將在徐州醫科大學附屬連云港醫院消化科規培醫師作為研究對象，共60名。實驗組30名采用臨床路徑式教學法；對照組30名采用傳統教學法。實驗組男8名，女12名，對照組為男20名，女10名，實驗組中本科28名，對照組中本科27名。兩組規培醫師性別、年齡、學歷均差異無統計學意義（P>0.05），見表1，國家衛生計生委住院醫師規范化培訓規劃教材內科學消化分冊為參考教材。

1.2 研究方法

實驗組采用臨床路徑教學法，以消化性潰瘍、肝硬化、急性胰腺炎為臨床路徑教學病例。其中以“消化性潰瘍”為例，教學過程如下。

①介紹消化性潰瘍單病種的臨床路徑，提出該病種相關基本問題。如消化性潰瘍的定義及病因，臨床表現，診斷標準，鑒別診斷，治療原則及方案，并發癥，外科手術指征等。在帶教老師的指導下，問診、查體、病歷書寫、制定治療方案。

②介紹該院電子病歷系統及醫囑開立程序，每位規培醫師全程負責患者的入院及治療方案制定。按照消化性潰瘍臨床路徑安排帶教內容：病史采集，病歷書寫， 病情溝通，醫囑開立，觀察病情，出院醫囑指導，使學生能夠經歷完整的消化性潰瘍診治過程。在帶教老師指導下，每個規培醫師入科后需獨立管理至少3個以上消化性潰瘍患者，嚴格按照臨床路徑表單制定和實施診療方案，加強對消化性潰瘍病種的掌握程度。

③病例討論。疾病診療結束后，選取典型病例，每位規培醫師負責討論病例中的一部分內容，結合臨床路徑文本對診治的流程提出個人看法。帶教老師負責引導，根據討論的主題，給予必要的幫助，做到理論聯系實際，解決臨床實際問題。

④知識拓展。指導學生進行查閱文獻，了解國內外相關疾病診治新進展，提高自學能力、開拓視野。以激發其對消化疾病的研究熱情，探索臨床科研思路，培養其向?？瓢l展的前景。

對照組采用傳統教學法。教師結合自己的理論知識和臨床經驗，結合具體臨床病例講授給學生，并對教學效果進行評價。

1.3 效果評價

對兩組規培醫師進行考核，分析臨床路徑教學法的教學效果。①客觀成績評分：對兩組規培生進行相關知識的考核?？苾冉y一命題考試，總分為100分，考試題目依照傳統內科學考試評價方法，包括專業基礎理論（50分）、病例處理能力（30分）和基本操作能力（20分）。②教學效果評價：對60名規培生發放自編問卷進行調查，收回問卷60份，有效回收率100%，問卷內容包括：學習主觀能動性、查閱資料能力、專業理論知識理解能力、醫患溝通能力、臨床思維能力，每個項目均分為3個等級，明顯提高計5分，能夠提高但不明顯計3分，沒有提高計1分。③滿意度調查：采用自編問卷進行調查，為4個等級，包括非常滿意、滿意、一般和不滿意。滿意度=非常滿意+滿意[6]。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 客觀成績比較

實驗組專業基礎理論評分、病例處理能力以及基本操作能力評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 教學效果評價。

實驗組在提高學習主觀能動性、查閱資料能力、專業知識理解能力、醫患溝通能力以及臨床思維能力方面比較，明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 教學滿意度評價

實驗組規培醫師教學滿意度明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

消化內科疾病為臨床常見病、多發病，病情復雜多變，相當部分的規培醫師只停留在對癥治療的階段，缺少對疾病的系統性理解，容易出現誤診漏診。傳統的臨床帶教方法針對于單個病人開展，對于疾病本身的整體掌握和診治思路的培養都存在一定的局限性。臨床路徑教學法是將臨床路徑理念引入臨床教學，該方法于1995年在美國首先提出[7]，后在國內外逐漸推廣。臨床路徑式教學法在我國一些臨床科室帶教中取得了肯定的效果[8-11]。但在消化內科領域報道甚少。該科在實施了臨床路徑單病種管理的基礎上，將臨床路徑式教學法應用于住院醫師規培帶教，取得了肯定的效果。

首先，臨床路徑式教學法有助于規范教學流程[12]。根據臨床路徑所列條目開展教學，不同帶教老師之間避免了授課隨意性，為規培醫師確立了標準、科學和程序化的疾病診治流程，有利于系統、科學地掌握該疾病。對于基礎不足的規培醫師，更有利于將疾病診治邏輯思路清晰化，使規培醫師快速掌握疾病診治的要點，培養正確的臨床思維能力。該次研究中，消化性潰瘍、肝硬化、急性胰腺炎病例均為衛生部單臨床路徑單病種病例，通過制定臨床路徑操作流程，規培醫師能夠規范、系統地掌握診療過程，提高獨自處理患者加強實踐操作能力，管理病人后的病例討論，能更好地做到理論聯系實際，查漏補缺，避免了理論與實踐相脫離。研究結果顯示臨床路徑教學組規范化培訓醫師各項成績均優于傳統教學組；在專業理論知識理解能力、醫患溝通能力、臨床思維能力等方面均有顯著提高。

此外，臨床路徑教學法不再是以教師授課為中心的學習模式，而是通過住院醫師實際管理患者學習臨床技能，在學習過程中充分調動了住院醫師學習的主觀能動性，激發學習興趣。帶教老師只是發揮引導作用，不再是灌輸式教育，能更好地提高學習效率。通過管理患者，規培醫師針對性查閱相關資料及文獻，提高主動解決問題的能力。另一方面，通過該模式教學，帶教老師需要不斷拓展自己的專業知識，不能只停留在書本教學本身，更要及時掌握疾病診療的新進展，不斷提高自身的綜合素質，增強了自身的教學意識，提高了教學質量。該研究中規培醫師出科后的學習的主觀能動性，查閱資料能力均優于傳統教學組。教師授課滿意度也明顯增高。

綜上所述，臨床路徑教學法作為一種新的消化內科培訓教學模式，值得進一步推廣，并在實踐中不斷摸索和完善。

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（收稿日期：2018-09-28）