改道引流聯合VSD技術修復會陰部撕裂傷的臨床研究

程定 崔樹英 鄭樂 張成書 李艷玲 王香玲 李恒 王俊

[摘要]目的：探討應用改道引流聯合VSD技術修復會陰部撕裂傷的臨床效果。方法：2012年9月-2016年9月本院收治的9例會陰部撕裂傷患者，隨機分為研究組和對照組。研究組患者5例，采用改道引流聯合VSD技術修復創面；對照組4例患者采用原傷口處引流聯合VSD技術。對兩組患者的換藥次數、抗生素使用時間和住院時間進行記錄，并比較兩組患者術后治療效果。結果：研究組患者的換藥次數、抗生素使用時間和住院時間均少于對照組，且研究組患者的總有效率（100.00%）高于對照組的（50.00%），差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：采用改道引流聯合VSD技術修復會陰部撕裂傷，治療效果顯著，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]改道引流；VSD技術；會陰部撕裂傷；療效

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）03-0024-03

Clinical Study on Diverted Drainage Combined with Vacuum Sealing Drainage Technique to Repair the Laceration of the Perineum

CHENG Ding，CUI Shu-ying，ZHENG Le，ZHANG Cheng-shu，LI Yan-ling，WANG Xiang-ling，

LI Heng，WANG Jun

（Department of Burns and Plastic Surgery，Pingdingshan Traditional Pingmei Shenma Medical Hospital，Pingdingshan 467000，Henan，China）

Abstract： Objective To investigate the clinical effect of diverted drainage combined with vacuum sealing drainage technique to repair the perineal laceration. Methods A retrospective study was performed in 9 patients with perineal laceration in our hospital from September 2012 to September 2016， 5 patients with perineal laceration in the research group were treated using the combination of diverted drainage to the VSD. 4 patients in the control group were treated using the combination of the drainage of the original wound to the VSD. The time of the dressing change， antibiotic use and the hospitalization of the two groups of patients were recorded， and the curative effect of the two groups after operation was compared. Results The time of dressing change， antibiotic use and hospitalization in the study group were all less than those of the control group， and the total effective rate in the study group （100%） was higher than that of the control group （50%）， the difference were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Diverted drainage combined with VSD is an ideal method for the repair of perineal laceration， the effect is remarkable and worth promoting.

Key words： diverted drainage； vacuum sealing drainage（VSD）； perineal laceration； clinical effect

隨著社會經濟進程的加快，交通及高空墜落事故時有發生，易造成會陰部撕裂傷，常常伴有恥骨聯合骨折等合并癥，是急診科、骨科、燒傷整形外科較為常見疾病，部分深達骨質，有較深竇道，創面情況繁雜，不易制動，傷口極易污染修復難度大，是外科醫師比較棘手的問題。查閱國內外文獻目前治療方法較多，通常采用清創縫合方式，部分聯合負壓封閉引流技術（Vacuum sealing drainage， VSD）修復，有較深竇道的創面采用局部皮瓣、肌瓣、肌皮瓣、穿支皮瓣等方式填塞，骨折一般在二期修復，但大多數創面難以一期愈合，需多次手術治療，常常經久不愈，患者的疾病痛苦程度、換藥次數、抗生素使用時間和住院時間均較長，目前VSD技術已在創面修復治療中得到廣泛應用[1-5]。筆者科室對手術方式進行了改良，采用改道引流聯合VSD技術修復會陰部撕裂傷，臨床效果顯著?，F報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2012年9月-2016年9月本院收治的9例會陰部撕裂傷患者，隨機分為研究組和對照組。研究組5例，男4例，女1例；年齡24～58歲，平均（35.2±1.9） 歲；外傷發生后時間（1.8±0.32）d。對照組4例，均為男性；年齡22～62歲，平均（29.4±1.4） 歲，外傷發生后時間（2.2±0.26）d。兩組患者在性別構成、年齡、疾病類型等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：對照組患者采用原傷口引流聯合VSD技術進行治療（見圖1），研究組患者采用改道引流聯合VSD技術進行治療（見圖2），具體步驟如下：①術前準備：術前對撕脫傷處用亞甲藍標記，對污染壞死組織和死骨等進行徹底清創，盡可能保留可能存活組織，使其亞急性創面變為急性創面，形成新鮮創面；②術中操作：將竇道腔隙盡可能用局部皮瓣或肌瓣填塞，將皮瓣旋轉轉位覆蓋創面，創腔深部放置負壓引流球，研究組引流管出口需改道放置，不在原傷口處，一般放置在髂前上棘內下方，采取無張力性縫合傷口（對照組引流管出口放置在原傷口處）?？p合傷口處采用剪裁適宜大小VSD吸附海綿后，內置硅膠引流管，可將部分VSD裝置海綿深入創腔內少部分填塞，然后將VSD海綿與創面周緣正常皮膚組織縫合。以半透性生物貼膜封閉創面，尤其注意貼膜與海綿外硅膠管交接處的處理，交接處用對貼方式以防漏氣；③術后操作：負壓引流裝置連接中心負壓，壓力維持0.02～0.04MPa，前48h采用連續負壓吸引，48h后采用間斷持續吸引，注意觀察通暢情況。術后10～12d拆除VSD裝置，改道后引流液少于3ml可拔除引流管，原傷口引流一般少于10ml拔除引流管。

1.3 觀察指標：對兩組患者的換藥次數、抗生素使用時間和住院時間進行記錄，并對兩組患者術后治療效果進行評價，評價標準為痊愈、有效、無效：創面得到有效控制并消失為痊愈；創面得到有效控制為有效；創面癥狀無好轉，繼續蔓延為無效?？傆行?（痊愈+有效）例數/各組例數×100%。

1.4 統計學分析：選擇SPSS 21.0進行數據統計，數據采用均數±標準差（x?±s）表示，計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗。P<0.05差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者換藥次數、抗生素使用時間和住院時間比較結果：研究組患者的換藥次數、抗生素使用時間和住院時間均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05） 。見表1。

2.2 兩組患者治療效果比較結果：研究組患者的總有效率為100.00%高于對照組的50.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

會陰部撕裂傷一般需手術修復才能愈合，但手術失敗率極高，多數患者需要二次甚至多次手術才能治愈?；颊哂休^深竇道，創面情況復雜，不易制動，傷口極易污染、難以包扎、易積血積液、營養較差、局部血運不良，是手術容易失敗的主因。自1935年Seiffert首先提出“回腸流出道”概念以來，回腸流出道術一直是根治性膀胱切除術后常用尿流改道術式。Gore等[6]應用根治性膀胱切除術，16.5%患者行可控性尿流改道皮膚造口術，瑞典Jahnson等[7]歐洲學者也做了同樣報道。目前國內有較多學者報道改道技術應用于尿流改道，但對引流改道報道較少，筆者在臨床發現改道引流技術可明顯提高會陰部傷口手術成功率和治愈率，通過臨床治療發現改道引流的優勢如下：①會陰部撕脫傷不易愈合主因是引流不充分所致，改道引流不易形成新的死腔，積血積液引流充分，可減少引流管留置在原傷口竇道不愈風險；②VSD裝置與改道引流處形成雙引流通道，高低位引流互補，創腔內滲液滲血引流更徹底，可促進創腔內呈漩渦狀血流，增強血液循環，有利于傷口愈合[8-10]；③改道引流可減少原道引流時逆行感染的機會，雖會陰部可徹底清創，仍難以避免再污染，感染一般難以控制，改道的新傷口更易愈合；④改道的引流管更易護理，可徹底消毒，封閉更簡單，會陰處原通道引流護理難度大[11]，封閉包扎較難；⑤改道后引流管放置位置在腹股溝上方附近，臥位時固定方便，患者術后舒適度相對較高。

會陰部撕裂傷因污染較重多合并感染，局部血運差，持續封閉負壓引流技術可以提高傷口愈合，負壓封閉引流技術（VSD）是由德國Ul'm大學附屬創傷外科醫院的Fleischmann等[12]首創，治療各種軟組織缺損和感染創面療效肯定[13]，其治療機制明確[14-16]，已廣泛應用于燒傷整形科及骨創科等科室，可清除壞死組織，促進血液循環，減輕水腫，抑制細菌繁殖。會陰部手術后，難以徹底固定術區，容易因摩擦力和剪切力導致創腔內形成血腫、術后竇道再次形成。VSD技術用于會陰處傷口，通過吸收瘀滯的組織滲液及血液，改建或重建側支循環，改善傷口處的缺血、缺氧及內皮細胞損傷后出現的瘀血、壞死等情況。但一期術后部分患者仍難以愈合[17]。筆者臨床發現主要是創腔內瘀滯的組織滲液及血液無法充分引流所致，筆者改良了引流方式，采用改道引流。本次研究發現對照組患者創面愈合不佳，多因創腔內滲出明顯，滲液血液混雜物濃度較大，單一VSD裝置無法充分引流，采用改道引流方式可充分引流出創腔內分泌物及殘留壞死組織，減少引流管留置在原傷口竇道不愈風險，一期竇道愈合手術成功率明顯提高。

術中注意事項：①徹底清創：會陰部深部撕裂傷患者，常?？谛〉状?，有污染壞死組織和骨質，清創至關重要，徹底清創至新鮮組織露出，使其亞急性創面變為急性創面；②縫合技巧：在皮瓣填塞創腔時，創面閉合時一定采用無張力縫合；③負壓引流管放置：放置負壓引流管不在原切口處，為改道引流切口，也是本研究的重點，VSD硅膠管交接處用對貼方式避免漏氣；④加強營養及護理：術前、術后均對患者貧血、低白蛋白血癥、電解質紊亂等情況徹底糾正，為創面愈合打好基礎，術后注意翻身、扣背，不壓迫術區，觀察并記錄引流管通暢情況及引流量。

綜上，采用改道引流聯合VSD技術修復會陰部撕脫傷，研究組患者換藥次數、抗生素使用時間和住院時間均少于對照組，且治療總有效率（100.00%）明顯高于對照組（50.00%），臨床效果顯著，既減輕了患者的痛苦及治療費用，又減輕了醫護人員的工作量，一期愈合成功率高，值得臨床應用，但本次樣本數有限，可能會出現數據偏倚，需大樣本臨床研究進一步證實其優勢所在。

[參考文獻]

[1]傅榮，游曉波，杜麗平，等.臀部穿支皮瓣結合負壓封閉引流治療骶尾部褥瘡[J].中華顯微外科雜志，2012，35（3）：236-237.

[2]王明程，王宇，毛鳳菊.負壓封閉引流技術在創傷修復機制中的研究進展[J].中國醫藥科學，2011，7（1）：62-68.

[3]喻愛喜，余國榮，鄧凱，等.封閉負壓吸引聯合組織瓣移植治療嚴重感染性骨外露[J].中華顯微外科雜志，2006，29（3）：219-220.

[4]王春喜，盧怡，王曉勇.負壓封閉引流促進創傷修復機制的研究進展[J].創傷外科雜志，2009，11（12）：184-185.

[5]裘華德，宋九宏.負壓封閉引流技術[M].北京：人民衛生出版社，2008：6-14，31-33.

[6]Gore JL，Yu HY，Setodji C，et al.Urinary diversion and morbidity after radical cystectomy for bladder cancer[J].Cancer，2010，116（2）：

331-339.

[7]Jahnson S，Damm O，Hellsten S，et al.Urinary diversion after cystectomy for bladder cancer： a population-based study in Sweden[J].Scand J Urol Nephrol，2010，44（2）：69-75.

[8]陳銀兵，金華.負壓創面治療技術的研究進展[J].中國美容醫學，2010，19（2）：285-288.

[9]王瑞，楊狀群，白轉麗，等.負壓封閉引流技術和傳統換藥治療四肢軟組織缺效果比較[J].中國美容醫學，2013，22（17）：1750-1753.

[10]余道江，趙天蘭，徐又佳，等.負壓封閉引流技術對瘀血皮瓣微血管及微血栓的影響[J].中華醫學美學美容雜志，2013，19（2）：39-42.

[11]褚金娥.護理程序在骶尾部褥瘡皮瓣移植術后護理中的應用[J].中國美容醫學，2013，22（20）：2072-2073.

[12]Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fracture[J].Unfallchirurg，

1993，96（9）：488-492.

[13]Attar KH，Imran D，Iyer S，et al.Vacuum-assisted closure（VAC）therapy in the management of digital pulp defects[J].Acta Chir Plast，2007，49（3）：75-76.

[14]Morykwas MJ，Simpson J，Punger K，et al.Vacuum-assisted clouse： state of basic research and physiologic foundation[J].Plast Reconstr Surg，2006，117（7 Suppl）：121S-126S.

[15]Scherer SS，Pietramaggiori G，Mathews JC，et al.The mechanism of action of the vacuum-assisted closure device[J].Plast Reconstr Surg，2008，122（3）：786-797.

[16]Frykberg RG，Williams DV.Negative-pressure wound therapy and diabetic foot amputations：a retrospective study of payer claims data[J].J Am Podistr Med Assoc，2007，97（5）：351-359.

[17]Lantis JC，Marston WA，Farber A，et al.The influence of patient and wound variables on healing of venous leg ulcers in a randomized controlled trial of growth-arrested allogeneic keratinocytes and fibroblasts[J].J Vasc Surg，2013，58（2）：433-439.

[收稿日期]2018-01-17 [修回日期]2018-02-02

編輯/朱婉蓉