云南：彩云之南溫暖結算

■文／王艷君

作者單位：云南省醫療保險基金管理中心

2017年3月1日，隨子女在昆明居住的貴州省退休人員王祖詒從云南省中醫院出院了。這次住院，王祖詒發生的醫療費總額為16539.29元，出院結算時自己只支付了672.46元。作為一名異地就醫人員，能夠享受這種待遇，究竟是怎么一回事呢？

主動服務

云南省跨省異地就醫住院費直接結算工作得到省委、省政府的高度重視，2016年被列為云南深化改革任務之一，經省委深改組備案后下發了《云南省跨省異地就醫工作方案》，確定了此項工作發展的近期目標和遠期方向。2017年3月，云南省人社廳將跨省異地就醫直接結算工作列入廳52項改革工作任務，并組織召開專題部署會，對跨省異地就醫聯網結算工作做了全面分析，對具體工作任務進行細化和分解，明確了工作進度要求，倒排時間表，層層抓落實。2017年1月，云南正式接入國家跨省異地就醫結算平臺。2017年2月7日，云南通過了人社部現場實測工作組的實測。

在打造硬件的同時，云南省醫療保險基金管理中心還要求定點醫療機構主動作為，排查在院的病人是否有省外的參保人員，設置專門窗口，主動服務，為外省參保人就醫提供便利。王祖詒就是醫院在前期排查“在院”省外參保人員時發現的。老人出院結算時感慨地說，“跨省異地就醫直接結算的建立，切實方便了異地定居老人的就醫難題，給老百姓帶來了實實在在的便利”。

在王祖詒感慨萬千的同時，促成這次結算的工作人員也非常興奮，因為這是云南省運用國家跨省異地就醫結算平臺，首次完成跨省異地就醫醫療費直接結算，它標志著云南的跨省異地就醫醫療費直接結算工作步入正?；?。

移居昆明的吉林離休人員徐長生，也是通過醫院主動服務，完成跨省異地就醫住院費直接結算的。2017年6月14日至6月26日，徐長生因房顫住進了云南省第二人民醫院。在云南省醫保中心、吉林省醫保局的關心幫助下，老人出院時，通過國家跨省異地就醫直接結算平臺結算醫療費用9115.12元，醫保支付了7892.52元，個人自付1222.6元。2017年7月17日至25日，國務院第四次大督查第16督查組進駐云南，徐長生在國務院督查組訪談會上感概：“上哪看病就在哪報銷，讓異地就醫報銷更便捷，是多年來我們老百姓的心愿。國家將跨省異地就醫實現了，這個舉措是我國深化改革、跨世紀的進步。這個事體現了國家領導對我們的關心?！?/p>

貼心服務

除了主動服務，云南還倡導貼心服務。比如 “云南省醫療機構跨省異地就醫”微信群就是貼心服務的大本營。云南各州市的醫保經辦機構、醫療機構的工作人員、技術人員都在這個微信群里，省外參保人在跨省異地就醫手續辦理或結算中出現的問題，都能及時得到反饋和處理。

2017年7月4日，廣西欽州79歲的龐先生隨家人到西雙版納旅游。7月6日，他突感不適，家人隨即將其送到西雙版納州人民醫院急診，醫院初步診斷為急性冠脈綜合征。入院后，龐先生女兒與欽州市社保局電話聯系，了解辦理跨省異地住院直接結算的相關手續。社保部門審核了龐先生的入院記錄，認定其符合異地急診住院條件。之后，在醫療機構、云南省級醫保經辦機構和廣西醫保經辦機構的溝通與努力下，龐先生辦理了異地急診備案手續，并于2017年7月12日成功完成跨省異地就醫住院費直接結算。數據顯示，龐先生發生醫療總費用6864.65元，通過國家異地就醫結算系統直接結算，醫療保險統籌基金支付4672.3元。

2017年7月29日，來自重慶的教師何成權帶著妻兒自駕游來到麗江，沒想剛到麗江的那天晚上，妻子姜女士的肚子就疼痛不止。第二天一早，何老師帶著妻子趕緊到了市醫院急診。經醫生檢查，姜女士是宮外孕，而且孕卵已經造成輸卵管破裂，再耽擱下去，極有可能造成大出血而危及生命。醫院馬上安排姜女士住院，當天就為她做了手術。手術非常順利，在云南醫保與重慶市醫保經辦機構的努力下，姜女士成為麗江市第一例跨省異地就醫住院醫療費用直接結算的受益者。姜女士住院費用共計5364.2元，扣除醫保報銷的3528.6元，個人直接支付1835.6元。

便捷服務

跨省異地就醫直接結算作為國家重點民生工程，對參保人要突出“便捷”這一關鍵核心。根據2017年8月14日人社部視頻會議精神要求，云南省迅速行動，按照“放管服”要求作出簡化經辦流程等具體部署。一是取消各州市規定的需就醫地提供的所有審批蓋章程序，包括需要就醫地基層社區組織、就醫地經辦機構和相關定點醫療機構的簽字蓋章程序。二是簡化參保地對轉診備案人員的簽字蓋章程序，原則上由參保地經辦機構確定的醫療機構為參保人提供跨省轉診轉院證明，并告知參保地經辦機構，經辦機構辦理轉診備案不再審批蓋章。三是明確參保地經辦機構在為參保人辦理備案時直接備案到就醫地，填寫備案表時在“醫療機構欄中”不再填寫醫療機構信息，參保人根據病情、居住地、交通等情況，按規定選擇就醫地開通的跨省定點醫療機構就醫，其中，參保人前往北京、天津、上海、重慶和海南就醫，備案到就醫省份即可，不用備案到地市和區縣。四是建立社會保障卡“一站式、全流程”服務模式，開通參保人快速辦理申領二代社?？ǖ木G色通道，為需跨省異地就醫的參保人優先制卡補卡，把“急事先辦”的便民原則充分體現在經辦工作中。

引導宣傳

云南集邊疆地區、民族地區、貧困地區和山區為一體，為了將跨省異地就醫直接結算政策宣傳到參保人，云南采取了4點做法：一是制定宣傳計劃、規定宣傳內容，重點對政策模式、管理規定、服務方式、工作進展等進行規范。二是開展多種形式宣傳。制作了跨省異地就醫宣傳海報、宣傳手冊3000余份發送到各州市醫保經辦機構、各定點醫療機構。2017年9月在 “人社法制宣傳月”期間，進校、進用人單位進行醫保政策和跨省異地就醫直接結算政策的宣傳。在宣傳方式上，云南醫保充分利用大眾傳媒、互聯網、手機APP等載體進行宣傳，通過醫療機構服務窗口和社區的宣傳欄、告示欄張貼宣傳海報，通過醫保經辦機構、醫療機構服務窗口發放宣傳冊等，拓展宣傳渠道。三是統一宣傳口徑，做好政策解答。通過政府和人社系統網站、社區服務中心、12333咨詢電話等平臺，以及大眾媒體、互聯網及時對云南省跨省異地就醫聯網直接結算進展情況，外省統籌區開通情況、定點醫療機構名單、跨省異地就醫政策及經辦規程等進行通報，并將全省16個州市醫保經辦機構的業務服務電話、咨詢服務電話，在人社官網上進行公布，讓參保人的問題能得到及時的解答。同時，認真做好跨省異地就醫政策的宣傳解讀，及時回應社會各界關注的熱點問題，合理引導社會預期，使跨省異地就醫直接結算這項惠及廣大人民群眾的工作深入人心。四是強化培訓力度。通過培訓有效提升各級經辦人員的工作標準化程度。2017年5月，云南省人社廳聯合省財政廳舉辦了首期跨省異地就醫培訓，就跨省異地就醫資金管理、清算結算進行系統講解。2017年8月，舉辦直至縣級的視頻培訓，并根據最新工作要求，對跨省異地就醫經辦流程、系統操作、備案業務操作等內容進行了再培訓。

作者單位：云南省醫療保險基金管理中心

云南省異地就醫直接結算成績單

◆2017年1月12日，云南省平臺接入國家異地就醫直接結算平臺，2月21日，作為就醫地，實現第一筆跨省直接結算。

◆截至2018年1月底，跨省異地就醫上線醫療機構320家，其中三級定點醫療機構62家，二級245家，一級及以下13家。

◆作為就醫地，直接結算1624人次，醫?；鹬Ц?073萬元，人均1.28萬元。

◆作為參保地，直接結算387人次，醫?；鹬Ц?21萬元，人均1.60萬元。

2017年8月，在人社部跨省異地就醫直接結算專項督查行動中，第四督查組在鄭州大學第一附屬醫院結算現場。