衍射型非球面雙焦點人工晶狀體植入術后綜合視覺質量分析

馮驊，王慧娟，秦虹，鐘瑞生

隨著科技和社會的不斷進步，白內障手術目標已經從復明逐漸發展為獲得良好視功能的屈光手術，越來越多的白內障患者要求術后脫鏡，以及擁有良好的視覺質量。人工晶狀體（intraocular lens，IOL）作為白內障手術的重要組成部分，在材料、設計、造型、固定方法等方面也有了突破性的進展，使白內障患者的術后視力更清晰、更舒適。近年來隨著客觀視覺質量檢查的應用，讓我們能更加客觀的分析患者術前、術后的視覺質量，也能為我們術前白內障手術的篩選提供客觀依據，減少醫療糾紛。目前應用人眼的光學質量客觀評估指標包括點擴散函數（point spread function，PSF）、 調 制 傳 遞 函 數 （modulation transfer function,MTF）截止頻率（MTF cut off）、客觀散射指數 （objective scatter index,OSI）、Strehl比值（Strehl ratio,SR）等。本研究主要目的是觀察植入衍射型非球面雙焦點 （ZEISSATLISE 809M）IOL術后眼的綜合視覺質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2016年10月—2017年2月在我院白內障中心行白內障超聲乳化聯合植入ZEISS ATLISE 809MIOL術的患者。納入標準：單純老年性白內障患者，角膜曲率計算散光小于1.00 D，具有清晰認知力，能充分理解術前的解釋內容，對術后視功能有正確的期望值。排除標準：患有角膜、黃斑、視神經病變者，高度近視，葡萄膜炎，青光眼，眼外傷或手術史者；職業司機需要夜間駕駛者等。所有患者均需簽知情同意書，且能按時隨訪。符合入選條件的患者23 例（34 只眼），年齡 55～85 歲，（70.24±7.57） 歲。 所有患者術后隨訪3個月以上。

1.2 手術方法與檢查

術前檢查 兩組患者均行常規全身檢查和眼科檢查。眼科檢查包括：術前進行裸眼遠視力(uncorrected distance visual acuity,UDVA），最佳矯正遠視力（corrected distance visual acuity,CDVA），裸眼近視力（uncorrected near visual acuity,UNVA），最佳矯正近視力（corrected near visual acuity,CNVA），最佳視遠度數矯正時的近視力 （遠視力采用5 m處國際標準對數視力表，近視力采用33 cm處標準近對數視力表，均使用log MAR視力，檢查亮度為85 cd/m2）；裂隙燈顯微鏡、眼底、眼壓檢查；眼A-B型超聲檢查、生物測量（IOL-master，德國蔡司）；角膜內皮鏡；客觀視覺質量分析儀 （西班牙Visiometrics公司OQASⅡ分析儀）等檢查。IOL度數使用IOL-master測量，均采用HolladayⅡ公式，預留度數為正視（0.00～+0.25 D）。

手術方法 手術由同一位技術熟練醫師進行，使用美國AMO公司SOVEREIGNCOMPACT。過程如下：表面麻醉下行角鞏膜切口，連續環形居中撕囊，晶狀體超聲乳化吸出，向囊袋內植入人工晶狀體。

術后隨訪及檢查 術后使用左氧氟沙星滴眼液、醋酸潑尼松龍滴眼液、普拉洛芬滴眼液，2～4周。隨訪觀察視力、眼壓、切口、前節反應、人工晶狀體位置以及眼底等情況。術后3個月檢查術眼遠視力、最佳矯正遠視力，近視力、最佳矯正近視力，最佳視遠度數矯正時的近視力，離焦曲線，OQASⅡ分析儀測量 MTFcut off，OSI、SR（OQAS 分析由同一人完成），并完成滿意度及視覺干擾調查表。

1.3 統計學方法

應用SPSS22.0軟件進行統計學分析，計量資料以xˉ±s表示。術前及術后視力、客觀視覺質量比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 視力

遠視力：術前矯正遠視力 0.10～0.90，0.46±0.20。術后3個月裸眼遠視力0.00～0.20，0.09±0.07； 矯正遠視力-0.20～0.20，0.04±0.08。 術后明顯優于術前（t=-12.499，P<0.001）。

最佳視遠度數矯正近視力：術前0.50～1.0，0.83±0.18；術后 3 個月 0.00～0.50，0.21±0.12。 術后明顯優于術前（t=-17.772，P<0.001）。

2.2 離焦曲線

術后3個月的離焦曲線擬合圖可見在0.0 D和-3.0 D形成兩個波谷焦點，在該點患者具有最佳遠、近視力。

圖1 植入衍射型非球面雙焦點人工晶狀體患者術后3個月視力離焦曲線擬合圖（34只眼）

2.3 OQAS測量視覺質量參數

術前：MTF cutoff為 0.00～43.87 c/deg，（14.15±9.56） c/deg；OSI 為 0.00 ～12.40，3.69 ±2.51；SR 為0.00～0.26，0.10±0.05。

術后 3 個月：MTFcut off為 10.93～48.50 c/deg，（28.36±10.40） c/deg；OSI 為 0.80～7.10，2.70±1.64；SR 為 0.01～0.30，0.16±0.07。

被觀察眼術后3個月的MTFcut off，OSI、SR數值均優于術前，前后差異有統計學意義（MTFcut off比 較 ，t=-7.094，P＜0.001；OSI 比 較 ，t=2.430，P=0.020；SR 比較，t=-4.918，P＜0.001）。

2.4 脫鏡率

通過問卷調查，術后脫鏡率88.24%，尤其具有良好的近距離視力。

2.5 不良反應

術后視覺干擾主要是眩光、光暈，分別為5只眼（14.71%），8只眼（23.53%），但對生活未造成明顯影響。

3 討論

ZEISSATLISE 809M為衍射型非球面雙焦點人工晶體狀體，于2016年在國內上市，該款晶體附加屈光力+3.75 D，從晶狀體設計上可以看出期望獲得良好的近視力，本研究術后最佳視遠度數矯正近視力0.21±0.12，效果較為較滿意。術后視覺質量的評估除主觀檢查外，目前臨床上常用的客觀測量人眼光學質量的是波前像差儀，已經有了許多相關研究，但是從儀器原理方面來看，像差儀是通過直接測量光路上有限的觀察點的波前像差而間接推導出點擴散函數（PSF），進而分析MTF等光學質量參數，忽略了眼內散射對成像質量的影響，有時候會高估眼的光學質量[1]。而OQASTMⅡ基于雙通道技術[2]，直接獲得測量通路上全部屈光介質的PSF，進而分析產生MTF等參數，反映人眼在像差和眼內散射共同作用下的視網膜成像質量，指標較綜合全面。OSI有效量化了眼內介質散射情況，OSI值越大表示眼內散射越嚴重；MTF曲線中人眼最小分辨率所對應的空間頻率值，該值越大視覺質量越好，SR表示有像差與無像差時高斯像點處光強的比值，值越高越好。本研究結果顯示，被觀察眼術后3個月MTFcut off、SR明顯提高，OSI降低，前后差異明顯并有統計學意義。

Saad等[3]發現MTFcut off隨著年齡的增長而下降，其參考值上限沒有臨床意義，而其參考值下限可用于區分正常與異常眼光學質量[4]，Guirao等[5]報道SR比值隨著年齡的增長而下降。國外報道人群中OSI與年齡呈正相關，即隨著年齡的增長眼內散射程度增加[6]。

俞阿勇等[4]報道了432例成年人不同年齡段的OQAS 分析結果，20～29 歲、30～39 歲、40～49 歲、50～59 歲、60～69 歲組的 MTFcut off分別為（43.9l±7.43）c/deg、 （40.93 ±9.92） c/deg、 （37.16 ±9.04） c/deg、（36.69±7.87） c/deg、（28.52±8.31） c/deg；SR 分別為0.26 ±0.06、0.24 ±0.06、0.20 ±0.05、0.20 ±0.04、0.16 ±0.04；OSI 分 別 為 0.42±0.24、0.53±0.32、0.54±0.34、0.54±0.26、1.06±0.56。 本組研究 60～69 歲組， 術前MTF cut off （14.98±8.89） c/deg，SR 0.10±0.28，OSI 3.77±2.51；術后分別為 （31.46±10.09） c/deg，0.20±0.74，2.31±1.60，數值的差異主要與本組患者存在白內障相關，不除外干眼等因素。

多焦點人工晶狀體 （multifocal intraocular lens,MIOL）的設計本身存在一些缺陷，導致患者術后易出現炫光、對比敏感度降低等問題，造成視覺干擾，但是對患者生活未造成顯著影響，且隨時間延長，視覺干擾逐漸減輕或適應，術后脫鏡率、滿意度均較高。很多植入MIOL的患者出現視覺癥狀，多是在術后早期幾周至幾個月內出現視覺癥狀，尤其在晚間點光源的照射下產生眩光、光暈、閃光感等不適[7]，盡管植入單焦點人工晶狀體（sonofocal intraocular lens,SIOL）的患者術后也會出現視覺癥狀，但MIOL的視覺癥狀要更多見[8]。

本次研究中，未做對比敏感度（contrast sensitivity,CS）變化的研究。國外很多研究報道MIOL植入術后早期對比敏感度明顯下降，低于SIOL[9]，隨著時間的推移會部分恢復，這可能是由于大腦對視網膜上多個焦點影像尚需逐漸適應的緣故[10]，許多研究報道MIOL眼的CS較SIOL眼的低，但是并無臨床意義[11-13]。809 MIOL采用非對稱光線分布，遠、近焦點光線分別占65%，35%，從設計上減少視遠時同類晶狀體對比敏感度下降問題，但是對于需要高對比敏感度視力者應盡量不予植入MIOL，如飛行員、經常夜間作業者[14]。

本研究也發現，少數患者雖然手術順利，排除了眼底疾病，視力提高明顯，但MTFcut off值，SR、OSI結果不理想，我們考慮與以下幾個方面有關：干眼癥、散光，或者使用眼膏后屈光介質不清亮。所以我們在做光學檢測時，應盡量排除上述相關因素，確保檢查結果的準確可靠。

809 MIOL克服了傳統單焦點IOL不能提供良好近視功能的不足，為患者提供了良好的遠、近視力，通過主、客觀檢查，提示術后視覺質量明顯改善，有效地提高了術后脫鏡率，但術后光暈、眩光的存在，干擾了患者的視覺質量，存在一定的設計缺陷。所以，當手術醫師為患者選擇人工晶狀體的時候，需考慮到患者的用眼習慣、具體需要，從而達到個性化選擇，有利于術后患者獲得良好的視覺質量。

聲明 本文作者與該研究中儀器的生產與銷售廠商無任何經濟利益關系。

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