體格檢查實踐教學質量評價問卷的研制及信效度檢驗

張亞民，王斌全，劉繼斌，郭曉晶，范益民，王淑麗

(1.山西醫科大學臨床技能模擬醫院;2.山西醫科大學第一醫院，山西 太原 030001)

基于卓越醫師培養計劃的臨床技能實踐教學是一門實踐性很強的科學，隨著現代醫學模式的轉變和社會的飛速發展，全民自我保護意識逐步提高，加之醫療體制改革和《醫療事故處理條例》的實施，臨床技能培養面臨愈加困難的局面。如何加強醫學生基本技能培訓，是國內外醫學教育界普遍關注的問題。體格檢查作為臨床實踐技能之一，是醫學生應掌握的診斷基本功。體格檢查質量評價問卷是基于對臨床技能教學培訓情況進行的質量評價，是醫學生感受值與期望值的對比結果[1]，旨在衡量臨床技能教學效果和質量，對促進臨床技能教學改進具有重要意義?？陀^、公正、透明地評價醫學生對臨床技能教學效果，對促進臨床技能實踐教學有重要意義。質量測量工具的可靠性是醫學生效果評價的基礎，也是調查問卷效果的有力保證。本文旨在實施卓越醫師培養計劃基礎上，從醫學生體驗和感受的角度出發，開發醫學生對臨床技能質量評價問卷，并對其進行信度與效度評價，檢驗臨床技能教學效果工具的科學性，為問卷的廣泛應用提供依據。

一、問卷的編制與篩選

1.原始問卷編制。 通過檢索國內外文獻[2]及其他機構質量評價調查問卷[3]，在貫徹落實教育規劃綱要和醫藥衛生體制改革意見，強化醫學人才是衛生事業發展第一資源的理念，遵循醫學教育規律和醫學人才成長規律，從我國國情出發，借鑒國際有益經驗，立足長遠制度建設，著眼當前突出問題，以提高人才培養水平為核心，改革人才培養模式，創新體制機制，培養適應我國醫藥衛生事業發展的高水平醫學人才， 形成了醫學生治療評價問卷初稿。問卷初稿形成后，通過對學校行政部門、醫院醫師、學校教師等方面的6名專家進行3輪咨詢，將初稿進行修訂并完善，形成了31個條目的原始問卷。每個條目采用Likert 5級評分，正向陳述題目5級的相應分值分別為5分、4分、3 分、2 分和1分，如果是反向陳述題目則反向記分。得分越高，表示對該條目內容的滿意度越高，原始問卷滿分為155分。將得分進行標準化處理后，滿分值為100分。標準化的公式：標準化后得分=100×(實際得分/n×5)，n為問卷條目數[1]。

2.問卷條目的篩選及信效度檢驗。 在2016年3月-6月期間，經過體格檢查實踐教學培訓后，采用抽樣法選取山西醫科大學臨床醫學七年制本碩生125名醫學生，由3名經過培訓的教師使用原始問卷進行調查。最終得到有效問卷120份，有效回收率為96.09%。學生的一般情況：男47例(39.17%)、女73例(60.83%)；年齡為20-22歲。

3.統計學方法。 采用SPSS 19.0統計軟件對調查結果進行探索性因子分析。采用Cronbach’S α系數、內容效度、因子分析對問卷進行信效度檢測。

二、結 果

1.問卷條目的篩選。采用探索性因子分析及專家組討論的方法進行問卷條目的篩選。

2.原始問卷的因子分析采用主成分分析法，對原始問卷進行探索性因子分析。KMO=0.780，Bartlett’S球形檢驗χ2=2065.584，差異有顯著意義(P<0.001)，適合進行因子分析。因子的提取采用最大方差正交旋轉，截取因子的載荷值大于0.6。原始問卷從提取8個因子，累計貢獻率為66.470 %(見附表)。

附表 原始問卷各條目的因子載荷值

注：原始問卷條目25(視聽教學手段豐富，全面)、30(實習環境好，課堂氣氛濃)、6(四學時課程時長滿意度)、31(總體課程安排滿意度)、17(甲狀腺觸診難易度)、15(病史采集難易度)、9(頭頸部檢查難易度)、13腹部檢查難易度載荷值均<0.6，以上條目出現多載荷。

理想的因子分析為每個條目在其中一個因子上有較高的載荷量，而對其他因子的載荷量較低。調查過程中，大多學生認為條目25條視聽教學手段太少且不全面不能評價。條目6六次課程設置因每次教學內容不同時長感覺不同，差異較大。30條教學環境、31條總體課程設置滿意度與其他條目內容重疊，出現多載荷。結合因子分析的結果，經專家組討論后，對原始問卷提出以下建議：條目第25、30、6、31出現多載荷，專家組討論后，決定予以刪除。15條目與主題不相符予以刪除。條目9、13、17雖然出現多載荷，且在各公因子上的載荷值小于0.6，但經專家組商議，認為條目9、13和17可以了解醫學生對體檢難易的整體感受，決定暫時保留。對原始問卷相關條目進行刪除或合并后，得到26個條目的新問卷。

3.對26個條目新問卷的因子分析。 采用主成分分析法，對26個條目的新問卷進行探索性因子分析。經檢驗KMO=0.766，Bartlett’s球形檢驗χ2=1596.400，差異有顯著意義(P<0.001)，適合與進行因子分析。因子分析提取了7個因子，累計貢獻率為66.039%。

對學生經過訪談后，認為條目1六次課時設置滿意度與每次教學內容和效果相關聯，提法有些籠統。條目9頭頸部檢查難易度提法籠統，且與其他條目內容部分重疊。經專家組討論后，決定予以刪除。

4.對24個條目新問卷的因子分析。 采用主成分分析法，對24個條目的新問卷進行探索性因子分析。經檢驗KMO=0.779，Bartlett’s球形檢驗χ2=1459.884，差異有顯著意義(P<0.001)，適合進行因子分析。因子分析提取了7個因子，其累計貢獻率為68.613%。

5.內容效度分析。 邀請臨床醫師及學校管理方面的6名專家對問卷進行內容效度評定。本研究使用內容效度指數(Content Validity Index，CVI)反映問卷的內容效度。將每一條目都由專家來評定：包括非常相關、相關、不相關、非常不相關四個答案，最終將非常相關、相關的條目均計1分，其余計0分，最終將所有條目的分值相加后處以條目數即得到該問卷該專家評定的指數，最終將6位專家的指數相加后除專家人數6即可得出該問卷的CVI值。結果顯示，問卷的CVI系數為0.812。

6.信度分析。 問卷總體的Cronbach’s α系數為0.847， “教學方法”、“教學環境”、“教學內容難易度”、“教學設置滿意度”及 “心肺觸診難易度”、“小器官觸診難易度”、“心肺檢查難易度”7個因子的Cronbach’s α分別為0.860、0.780，0.736，0.828，0.848，0.634，0.620。

三、討 論

1.問卷的形成。 編制原始問卷后，使用原始問卷進行調查，對調查結果進行探索性因子分析。結合因子分析的結果和由臨床醫師和行政管理學方面的6名專家組成的專家組的建議，對原始問卷進行篩選調整，最終形成24個條目的問卷，即體格檢查質量評價問卷。本研究研制的問卷，涵蓋了體格檢查實踐教學過程質量評價中各個環節，從教學方法、教學環境、教學內容難易度、教學效果滿意度，可以反映醫學生對實踐教學各方面工作的滿意情況，能夠體現出培養高素質復合型醫學人才應該規范臨床實踐技能教學行為，提高教學質量和效率的要求，并且符合現在關于現代教育評價的趨勢。

2.問卷的信度和效度。 (1)效度分析： 效度(Validity)評價量表的準確性、有效性和正確性，意在反映某測量工具實際測定結果與預想結果的符合程度[4]。效度分析主要包括表面效度、內容效度和結構效度。表面效度屬專家評價的主觀指標[5]。本問卷的設計參考了專家組意見，具有良好的表面效度。量表內容效度的評定中應用最廣泛的指標是內容效度指數(Content Vityindex CVI)[6]。本問卷CVI系數為0.812，提示問卷內容效度較好。本研究采取因子分析對問卷進行結構效度的評價，提取了7個因子，解釋68．613%的變異，每個條目在相應因子上有足夠強度的載荷(因子載荷>0.6)，表明該問卷具有較好的結構效度；(2)信度分析： 信度(Reliability)可以反映問卷的精密度、穩定性和一致性，常用的信度指標有重測信度、分半信度和Cronbach’s α系數[6]。本研究采用Cronbach’s α系數測定問卷的信度。一般認為Cronbach’s α系數>0.7為好。本問卷總的Cronbach’s α系數為0.847，除因子6、7外其他因子的Cronbach’s α均大于0.8或接近0.7，表明問卷的內部信度較理想。因子6、7的Cronbach’s α低可能是此因子“小器官觸診難易度”“心肺檢查難易度”。心肺檢查內容多，難度高，是體格檢查中的重要內容，學生掌握情況各不相同。小器官觸診難易度有一定難度和技巧，還需要醫學生的重視。但是教學中可能會受各種教學條件的影響，因此可能會出現以上的數據結果； (3)問卷的可行性分析： 體格檢查實踐教學質量評價問卷設計簡潔明了，語言通俗易懂，能夠有效地反映醫學生對臨床技能教學的滿意情況。使用最終問卷進行調查，完成問卷所需時間7.0-11.0 min。問卷調查的結果顯示，問卷的可行性較高，因此適合用于實踐教學質量評價問卷的測量。

[參考文獻]

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