1例小兒回腸造口回縮伴周圍皮膚刺激性皮炎的護理

李 旭 崔 妮* 劉 軍 王 誕

（大連醫科大學附屬大連市兒童醫院，遼寧 大連 116012）

小兒腸造口手術是治療肛腸先天性畸形，腸壞死合并休克及腹腔廣泛感染等危重急腹癥的常見手術方式。由于原發疾病危重，并發癥高于成人，小腸造口的并發癥更高于結腸造口，成為小兒腸造口護理的難點[1]。我院于2017年1月12日收治1例急性腹膜炎、急性闌尾炎、腸梗阻、感染性休克的患兒，于2017年1月19日行回腸造口術，術后出現造口周圍刺激性皮炎，經過造口治療師的正確處理，痊愈出院?，F將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患兒男性，2歲2月，因腹脹伴嘔吐5 d，于2017年1月12日行腹腔鏡下闌尾切除、腸粘連松解、腸切除、腸減壓、腸吻合、腹腔引流術，術后入PICU繼續治療，腹脹、發熱，于2017年1月19日行二次手術：剖腹探查，腸粘連松解，腸切除、腸減壓、腸吻合，腸造瘺，腹腔引流術，術后入PICU繼續治療，術后給予佩戴一件式造口袋，隔日更換，于2017年1月22日轉至普通病房由家長進行日常護理。由于造口水腫消退后造口腸管回縮，造口低平，低于皮膚表面，患兒活動量增大，進食后便中含水量高，造口袋易脫落，更換頻繁，每日1～2次，家長要求暫不佩戴造口袋，3 d后，患兒造口周圍皮膚出現刺激性皮炎，可見皮膚大面積破潰，家長要求再次佩戴造口袋。

2 護 理

2.1 造口及周圍皮膚評估

2.1.1 造口評估：患兒回腸造口為袢式造口，黏膜紅潤，形狀不規則，大小為2 cm×1.5 cm，造口回縮，低于皮膚表面。排泄物為黃色稀薄水樣便，加之患兒年齡小，活動量大，易引起底盤粘貼松動，造口9點方向為手術切口，有減張縫線，不易粘貼造口袋，引起造口袋脫落。

2.1.2 造口周圍皮膚評估：1月25日，造口周圍皮膚表皮缺損面積為4 cm×8 cm，缺損面積達造口底盤面積的75%。采用造口皮膚工具DET評估表進行造口周圍皮膚評估：變色（Discoloration，D）：面積＞50%（3分），變色改變同時有疼痛感（2分）；侵蝕（Erosion，E）：面積＞50%（3分），侵蝕累及真皮層并伴有潰瘍（2分）；組織增生（Tissue overgrowth，T）：無（0分）；患兒DET總分10分。清潔造口周圍皮膚，進行造口袋更換時，患兒哭鬧劇烈；由于患兒年齡較小，參照面部表情疼痛評定法（FPS）[2]，進行客觀評價，患兒面部表情疼痛測量圖1-5（極度疼痛）。經過正確的處理，于1月27日患兒造口周圍皮膚表皮缺損面積為2 cm×4 cm。DET總分為：7分。進行造口袋更換時，患兒仍有哭鬧；FPS客觀評價，患兒面部表情疼痛測量圖1-3（中度疼痛）。繼續處理，于1月30日患兒造口周圍皮膚表皮缺損愈合；患兒DET總分為：0分。進行造口袋更換時，患兒安靜；

FPS客觀評價，患兒面部表情疼痛測量圖1-0（無痛）。

圖1

2.1.3 原因分析：患兒發生造口周圍刺激性皮炎原因分析如下：患兒造口與皮膚平齊，腸壁水腫消退后，造口回縮，低于皮膚表面，易發生滲漏；造口9點位置為手術切口減張縫線，難于固定造口袋底盤；患兒病情急重，TPN時間長，營養狀況差，皮膚彈性差；患兒為回腸造口，排泄物稀薄且含水量高。轉回普通病房后，由于患兒年齡小，病情逐漸恢復后活動量增大，易造成造口袋脫落；患兒家長因素，考慮到費用及更換頻率，要求暫不佩戴造口袋。

2.2 造口及周圍皮膚護理

2.2.1 造口護理：觀察腸管血運情況，有無水腫、出血，觀察患兒排便情況?；純簽榛啬c造口，近端腸管僅有60 cm，排泄物稀薄含水量高。遵醫囑口服雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片，口服深度水解蛋白營養奶粉（小百肽）促進患兒營養吸收，改變排泄物性狀。

2.2.2 造口周圍皮膚護理：根據DET評分及世界衛生組織(WHO)的疼痛分級評估得分，造口治療師對患兒的造口及造口周圍皮膚進行處理的方法：首先，使用生理鹽水進行切口、造口及造口周圍皮膚清潔，使用水膠體敷料覆蓋切口[3]，做出平面，利于固定造口袋底盤。其次，在造口周圍皮膚均勻涂抹造口護膚粉，待皮膚吸收后，撣除多余浮粉，噴灑無痛性皮膚保護膜，待干后再次涂抹造口護膚粉并噴灑皮膚保護膜，如此反復3次進行造口周圍皮膚保護。再根據患兒造口形狀及大小，將可塑貼環剪切成合適規格，圍繞在造口周圍，防止滲漏。剪裁造口袋底盤，造口底盤口徑應大于造口直徑1～2 mm，粘貼一件式造口袋，將可塑貼環進行塑形，在造口袋與腸管之間形成可塑防漏環，防止滲漏，并將底盤粘貼平整。指導家長隨時觀察局部情況，如有滲漏時立即更換，并觀察造口袋底盤液體浸潤形狀[4]。按照此方法粘貼造口袋后，再次更換造口袋時間間隔為30 h，效果好。

2.3 心理護理：為患兒進行造口護理時，由于患兒年齡較小，對醫護人員產生恐懼心里，往往在更換造口袋前已哭鬧不止，加之造口周圍皮膚破潰，疼痛難忍，哭鬧加劇。針對患兒這樣的心理特點，在更換造口袋時，給患兒講故事，聽兒歌，讓患兒手握喜歡的玩具，播放患兒感興趣的動畫片等，分散注意力；指導家長擁抱患兒，輕拍患兒，親吻患兒，緊握患兒雙手等，給予患兒心理支持。家長在患兒術后可能會產生焦慮等情緒，可能會對護理和治療失去信心。在護理過程中，醫護人員要及時開導并鼓勵家長，為家長講解造口是暫時性的排便通道，在患兒腸道功能恢復，腸管還納后，患兒可以恢復正常的排便方式；鼓勵家長在造口治療師的指導下，親自動手操作，樹立信心。

2.4 營養支持：患兒因原發病危重，術后發熱、腹脹、嘔吐，進行二次手術，損傷大；禁食水、全腸外營養時間長，術后回腸造口影響營養的消化吸收，遵醫囑給予人血白蛋白靜滴。在患兒可進食后，遵醫囑進行腸外營養同時給予腸內營養，予深度水解蛋白營養奶粉（小百肽）進行喂養，每2 h喂養1次，每次50 mL，促進腸道吸收營養，無胃腸道反應，奶量增加至100 mL，停止腸外營養。病情恢復后早期指導家屬給予富含優質蛋白、無機鹽、維生素、微量元素的食物，大便稀薄時應適當進食易消化的蔬菜、水果，以增加纖維素的攝入[5]，為組織修復和傷口愈合提供了必要的條件。本例患兒調整營養方式后，腸造口排泄物含水量降低，未發生脫水，體重逐漸增加。

2.5 護理體會：對腸造口患兒而言，如果護理不當，使造口周圍皮膚產生刺激性皮炎，不僅引起患兒疼痛，也會增加患兒家屬的心理壓力，日常生活會受到嚴重影響。常規只使用造口護膚粉，防漏膏進行造口護理，針對本例患兒造口及周圍皮膚的特殊情況，造口治療師選擇造口護膚粉、皮膚保護膜對患兒造口周圍皮膚進行反復保護，選擇可塑貼環配合防漏膏，防止排泄物從造口底盤漏出，刺激造口周圍皮膚。在患兒出院前指導家長獨立正確更換造口袋，并告知家長在居家護理時，若出現造口周圍皮膚顏色有改變或疼痛時，應及時就診。在患兒居家護理時，進行定期隨訪，根據患兒造口及造口周圍皮膚狀況，分析原因后，選用適合的造口護理用品和粘貼方法，在進行延續性護理過程中，同時實施個體化護理管理，達到有效保護患兒造口周圍皮膚，預防患兒造口周圍皮膚完整性再次受損，促進患兒康復的目的。