胎兒鏡下頭皮活檢術對診斷胎兒白化病的應用價值

潘顏 陳功立 馬永毅 徐剛 姚宏 梁志清

(陸軍軍醫大學(第三軍醫大學)附屬西南醫院 婦產科，重慶 400038)

白化病是黑色素或黑色素小體合成與轉運障礙導致皮膚、毛發和眼睛色素部分或完全缺乏的一組遺傳性疾病。鑒于該病危害性大且無法治愈，患者家庭再生育時往往選擇產前診斷進行預防[1]。目前產前診斷胎兒白化病的方式有兩種：基因診斷及胎兒鏡檢查?；蛟\斷胎兒白化病可在妊娠早期進行,通過絨毛活檢或羊水穿刺獲取胎兒DNA，其準確性高且創傷小，不受孕周及白化病類型的限制，可作為首選的產前診斷方法，但基因診斷也有局限性，如果檢測不到先證者致病性突變基因或僅檢測到1個突變的等位基因，無法實施產前基因診斷。另外，白化病涉及多個基因座，由于多個突變基因的相互作用，胎兒的突變基因型與將來的臨床表型是否符合，需要積累更多的資料闡明。對于先證者已死亡或基因檢查失敗的孕婦可補充行胎兒鏡檢查[2]，胎兒鏡檢查則是根據中國人種族黑發的特征，在胎兒鏡下直接觀察胎兒頭發顏色，直觀診斷胎兒是否患有白化病，具有快速，準確，安全等特點，有較高的臨床診斷價值。但因胎兒鏡診斷白化病受主觀因素影響較大，既往常于胎兒鏡下鉗取少量胎兒頭發及頭皮活組織行頭發或皮膚毛囊活檢電鏡診斷，以期提高檢查準確性。此研究目的為明確胎兒鏡下胎兒頭皮活檢術診斷胎兒白化病的應用價值。本研究比較了胎兒鏡直接檢查與胎兒鏡檢查聯合胎兒頭皮活檢在白化病產前診斷中的準確率和并發癥差異，以探討胎兒鏡下胎兒頭皮活檢對于診斷胎兒白化病的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月至2016年1月在西南醫院產前診斷中心就診的45例胎兒白化病高風險的孕婦。其中28例孕婦曾生育白化病患兒，11例孕婦本人或丈夫為白化病患者，6例夫妻中一方近親為白化病患者。所有孕婦入院前血常規及肝功能檢查結果正常，予收入院并擇期行胎兒鏡檢查，根據手術方式不同分為2組，組1(29例)：行胎兒鏡檢查術+胎兒頭皮活檢術，本組孕婦平均年齡(30.41±5.02)歲，平均孕(24.99±2.00)周；組2(16例)：僅行胎兒鏡檢查術，本組孕婦平均年齡(30.00±4.50)歲，平均孕(24.98±1.53)周。兩組基本資料對比無統計學差異。詳見表1。

1.2 診斷方法

1.2.1 胎兒鏡檢查直接診斷 孕婦腹部皮膚消毒后，局部皮膚浸潤麻醉，B超下明確胎盤位置及胎兒體位，在B超定位下，盡量避開胎盤，取接近胎兒頭部為穿刺點，在腹部皮膚造一直徑1mm小口，穿刺套管針經過腹壁進入羊膜腔，見羊水溢出立即置入胎兒鏡(型號Olympus，直徑1mm，長度160mm)。術中采用37℃生理鹽水做羊水交換液，避免羊水血染，保持視野清晰明朗，保留胎兒鏡錄像。在B超引導下尋找胎兒頭部，觀察胎兒頭發顏色，如為黑色診斷為無白化??；如為白色診斷為白化??；如為黃色或棕色，則需結合先證者頭發顏色和胎兒鏡錄像，綜合考慮白化病可能性。檢查完畢后，取出胎兒鏡，住院觀察2～3天，如有宮縮情況則保胎治療，住院期間完善胎兒系統超聲檢查，出院后隨診至妊娠結束。

1.2.2 胎兒鏡檢查聯合頭皮活檢診斷 胎兒鏡檢查方法同胎兒鏡直接診斷，在B超引導下尋找胎兒頭部，觀察胎兒頭發顏色，檢查后并于胎兒鏡下鉗取少量胎兒頭皮行活檢電鏡診斷[3]。如頭發為黑色，或電鏡下可見晚期(Ⅲ和Ⅳ期)黑色素小體，可以診斷無白化??；如為白色，且電鏡下未見(Ⅲ和Ⅳ期)黑色素小體診斷為白化??；如為黃棕色，電鏡下可見晚期(Ⅲ和Ⅳ期)黑色素小體，可以診斷無白化病，若電鏡下未見(Ⅲ和Ⅳ期)黑色素小體可考慮白化病。術后處理同上。

1.3 數據統計 采用統計學軟件SPSS22進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

表1 兩組研究對象一般資料

2 結果

2.1兩組高危孕婦檢查結果

2.1.1 胎兒鏡檢查組 胎兒鏡操作均成功，手術時間10～40分鐘。檢出白頭發6例，黑頭發9例，棕色頭發1例，對于棕色頭發病例建議行白化病基因檢查，孕婦及家屬拒絕白化病基因檢查，根據術中錄像，對照先證者頭發顏色，反復觀察胎兒頭發及體毛顏色，最終診斷胎兒白化病6例。

2.1.2 胎兒鏡+胎兒頭發活檢組 胎兒鏡操作與活檢取材均成功，手術操作時間15～60分鐘。白色頭發1例，黃色頭發3例，棕色頭發1例，黑頭發24例；對于黃色及棕色頭發病例建議行白化病基因檢查，孕婦及家屬拒絕基因檢查。聯合胎兒頭皮活檢術，其中1例淡黃色頭發胎兒電鏡下未見明顯晚期黑色素小體，高度懷疑白化病，診斷白化病2例。

2.2 兩組術后妊娠結局比較

2.2.1 胎兒鏡檢查組 診斷為白化病兒的6例孕婦行中孕引產終止妊娠，分娩后證實胎兒為白化病6例，其余10例分娩后均無白化病表現，其中流產1例。9例孕婦分娩正常胎兒。白化病胎兒患病率為6/16(30.7%)。診斷白化病正確率為100%。

2.2.2 胎兒鏡+胎兒頭發活檢組 診斷為白化病兒的孕婦行中孕引產終止妊娠，分娩后證實胎兒為白化??；高度懷疑胎兒白化病的孕婦拒絕基因診斷，直接引產，引產后證實為白化病兒；分娩后證實胎兒白化病2例，余27例分娩后均無白化病表現，其中1例于孕7月發生不明原因死胎，另1例于術后3天啟動宮縮流產，其余25例均得到正常胎兒。白化病胎兒患病率為2/29(6.89%)。診斷白化病正確率為100%。

兩組分娩后結果對比，兩組對于檢出胎兒白化病正確率均為100%，檢查準確性無差異。兩組對于術后并發癥也無明顯統計學差異(P>0.05)，詳見表2，但組1(胎兒鏡檢查術+胎兒頭發活檢術)耗時更長，對胎兒損傷更大。

表2 兩組術后并發癥比較

3 討論

3.1 白化病是一種由于酪氨酸酶缺乏引起的遺傳病，根據涉及的不同基因類型，白化病可以分為非綜合征型和綜合征型，非綜合征型包括眼皮膚白化?、瘛粜?OCA1～4型)和眼白化病型(OA型)。臨床上以非綜合征型白化病常見，占90%以上，其中又以眼皮膚白化病最常見。目前檢查白化病方式為：①進行產前基因診斷；②應用胎兒鏡進行檢查。對于基因檢查有困難的高危孕婦，鑒于中國人種族黑發的特征，且OCA1和OCA2較為常見，可于孕22～26周行胎兒鏡檢查，直接觀察胎兒頭發顏色，明確胎兒有無白化病。在胎兒鏡下，OCA2及OCA4型白化病胎兒頭發可能是黃色或棕黃色，與正常胎兒頭發顏色存在一定重疊，判斷是否為患兒較困難[4]，既往常于胎兒鏡下鉗取少量胎兒頭發及頭皮活組織行毛囊活檢電鏡診斷，以期提高檢查準確性。但該方法為有創操作，手術時間延長，存在損傷胎兒及感染風險，術中取胎兒頭發時常伴隨頭皮損傷出血，甚至有文獻報道[5]胎兒出生后可見頭皮缺損的情況。且診斷限于酪氨酸酶活性陰性的白化病，胎兒頭發或皮膚毛囊活檢電鏡診斷僅能對一半左右的白化病做出產前診斷。

3.2 此項結果說明，胎兒鏡檢查聯合頭皮活檢術較單純應用胎兒鏡檢查對白化病診斷正確率及并發癥無統計學差異，胎兒頭皮活檢術并不能顯著提高胎兒白化病診斷正確率。但從研究中可看出胎兒鏡檢查聯合胎兒頭皮活檢術耗時更長，對胎兒損傷更大。因樣本量較少，目前仍需積累該手術在診斷胎兒白化病應用的相關經驗。

綜上所述，對于診斷胎兒白化病，胎兒鏡檢查聯合胎兒頭皮活檢術并不比單純胎兒鏡檢查術更加優越，在進行胎兒鏡檢查白化病手術時，我們的選擇將更加自由，可以選擇更為安全、有效的手術方式。

參考文獻

[1] 袁萍，李卓，夏濤，等.中國白化病群體調查研究25年-回顧與展望[J].中國優生與遺傳雜志，2006,14(4):612.

[2] 吳玉珍，孫念怙，王鳳云.應用胎兒鏡診斷胎兒白化病14例報告[J].中華婦產科雜志，1998,33(8):482-484.

[3] Benzie BJ, Doran TA. The fetoscope: a new clinical tool for prenatal genetic diagnosis[J]. Am J Obstet Gynecol, 1975, 121: 460-462.

[4] 龍燕，劉俊濤.白化病產前診斷的研究進展[J].實用婦產科雜志，2009,12(25):705-706.

[5] Falik-Borenstein TC, Holmes SA, Borochowitz Z, et al. DNA-based carrier detection and prenatal diagnosis of tyrosinase-negative oculocutanceous albinism(OCAIA)[J]. Prenat Diagn,1995,(514):345-359.