解讀“互聯網+醫療健康”政策，字里行間似有轉機

互聯網醫療政策，幾年前就有出臺，但比起支持，限制明顯要多，比如只有機構才能開展，醫生沒有網絡問診處方權等等。硬生生把互聯網新企業逼成了“老企業”，到處收購醫療機構，給自己求個合法的托身處。

互聯網醫療政策，幾年前就有出臺，但比起支持，限制明顯要多，比如只有機構才能開展，醫生沒有網絡問診處方權等等。硬生生把互聯網新企業逼成了“老企業”，到處收購醫療機構，給自己求個合法的托身處。

新政策日前出臺，按照“法無禁止即可為”的邏輯，也許互聯網企業乃至醫生輕裝上陣的時候已經到了。凡還卡著不讓發展的，以后要大聲講出來，該喊冤的喊冤，該處理的處理。領導這次沒說不讓干了，可別讓領導一直背鍋。

國務院辦公廳4月25日發布了《關于促進“互聯網＋醫療健康”發展的意見》（國辦發〔2018〕26號）。這個文件在孫春蘭總理視察銀川第一人民醫院當日成文，3天后發布，意味深長。

一 文件的關鍵亮點

文件呼應了業界呼吁已久的政策訴求，頗多亮點。比如：“對線上開具的常見病、慢性病處方，經藥師審核后，醫療機構、藥品經營企業可委托符合條件的第三方機構配送。探索醫療衛生機構處方信息與藥品零售消費信息互聯互通、實時共享，促進藥品網絡銷售和醫療物流配送等規范發展”，再比如“適應’互聯網＋醫療健康’發展，進一步完善醫保支付政策。逐步將符合條件的互聯網診療服務納入醫保支付范圍，建立費用分擔機制”。還有“最大限度減少準入限制，加強事中事后監管，確保醫療健康服務質量和安全。推進網絡可信體系建設，加快建設全國統一標識的醫療衛生人員和醫療衛生機構可信醫學數字身份、電子實名認證、數據訪問控制信息系統”。這些表述明確拓寬了互聯網醫療（藥）的執業范圍，大大降低了互聯網醫療（藥）發展的政策不確定性，值得點贊。

文件最大的亮點，很可能是第四部分“完善‘互聯網＋’藥品供應保障服務”中的第一段表述：1．對線上開具的常見病、慢性病處方，經藥師審核后，醫療機構、藥品經營企業可委托符合條件的第三方機構配送。探索醫療衛生機構處方信息與藥品零售消費信息互聯互通、實時共享，促進藥品網絡銷售和醫療物流配送等規范發展。

這一表述，重新打開了放開處方藥網上銷售的政策窗口。這一政策一旦落地，有希望根本解決醫療機構以藥養醫痼疾。

二 改革步伐可以更大一些

自然，文件也有讓人不夠解渴之處。重視醫療服務質量和安全，是決策部門的職責所在，對新事物、新模式持謹慎態度，也是監管政策應有之義。不過，從提高決策科學性和民主性的角度審視，文件確有值得改進之處。此處擇要討論兩個關鍵問題。

第一個是“允許依托醫療機構發展互聯網醫院?！趯嶓w醫院基礎上，運用互聯網技術提供安全適宜的醫療服務”和“支持醫療衛生機構、符合條件的第三方機構搭建互聯網信息平臺，開展遠程醫療”。

這兩個表述應該如何解讀？業內人士一般解讀為“只允許”實體醫院開展互聯網醫療業務，沒有線下醫療機構實體的互聯網平臺不能開展互聯網醫療業務，只能在“符合條件”的前提下搭建互聯網信息平臺，為有資格從事互聯網醫療服務的線下醫療機構開展遠程醫療提高服務平臺。

不得不說，如果政策本意就是這樣，按照這個文件，能夠發展的就只有“醫療機構＋互聯網”也就是早就允許發展的遠程診療，而不是“互聯網＋醫療”了?！蛾P于促進“互聯網＋醫療健康”發展的意見》這一文件名稱就文不對題了。

此處相當微妙但卻至關重要的區別就在于“互聯網＋”和“＋互聯網”之間的根本區別?；ヂ摼W時代，“＊＊＋互聯網”沒有什么新意，亦沒有多少值得中央政府專文出臺政策鼓勵的事務?！盎ヂ摼W＋”則是一種全新的商業模式，不但有新意，往往還意味著顛覆式創新，常常需要政府發文許可。

“互聯網＋”和“＋互聯網”之間的區別，對于今天的國人來說很容易識別：國美蘇寧開通網店，這是“零售＋互聯網”，淘寶京東則是“互聯網＋零售服務”；工商銀行開通網上銀行，那是“銀行＋互聯網”，支付寶和微信支付，那是互聯網金融服務，兩者之間的區別國人體驗深刻。

因此，上述第一段文字表述，我更愿意解讀為“既允許依托醫療機構發展互聯網醫院，也允許沒有實體醫療機構的互聯網機構開展互聯網醫療業務”；第二段文字表述，我認為應該解讀為“既支持醫療衛生機構和符合條件的第三方機構搭建互聯網信息平臺，開展遠程醫療，也允許符合條件的非醫療機構通過互聯網平臺開展互聯網醫療業務”。如此解讀的道理在于，這兩段文字說的是“允許……”和“支持……”，沒有說“不允許”或者“禁止”。按照克強總理多次強調的“對市場主體‘法無禁止即可為’，對政府則‘法無授權不可為’”原則，互聯網醫療是新生業態，“法無禁止”，因此做這種解讀更符合上述文字表述的字面含義。

第二個問題就是“允許在線開展部分常見病、慢性病復診”這一表述。從國家衛健委相關官員此前的說明來理解，這一表述的含義是互聯網醫療只能從事復診，不允許通過互聯網進行首診（指醫患沒有線下見面，醫生即給出診斷意見和治療方案包括處方的行為）。顯然，這一限制條件是為了保證醫療服務的質量和安全，反映了衛健委的高度謹慎態度。

這里需要考慮的第一個問題是，互聯網首診的風險是否超過線下面對面首診，醫生們給出的答案普遍是“有些超過，有些沒有多大差異”，不同醫生說法有所不同，態度也有所不同，并沒有整齊劃一的看法。那么接下來的問題就是，如果不同醫療服務網上診療風險不同，是將允許網上首診的決定權交給監管部門還是交給醫生自主裁量？坦率講，我還是相信交給醫生更好。醫生，是一個高度謹慎的職業群體，在職業規范和“電子實名認證”雙重約束下，無處遁形的醫生若判斷網上首診風險過大，自然會要求患者線下首診，有把握風險不大的情況下才選擇網上首診。

這里涉及到一個非?；镜臏嗜朐瓌t，那就是新模式只要比舊模式總體有改進，就該放開準入，也就是俗話所說的“兩利相較取其重，兩害相較取其輕”原則。若秉持萬無一失原則方可準入，所有新生事物就都不能落地了。拿互聯網首診來說，不是說互聯網首診一定要在安全性和服務質量上超過線下首診才應該被政策允許，而應是在綜合權衡提高醫療服務可及性、降低成本、提高效率，質量有保障這四個因素的條件下，判斷互聯網首診是否總體不劣于線下首診。如果答案為是，政策應該允許，將自由裁量權交給醫生。

三 可以借鑒發達國家的經驗

可能看看其他國家的相關政策，答案會更為清晰一些，改革的信心也會更大一些。眾所周知，美國是全球對醫療服務質量和安全要求最高的國家（之一），我們就看看他們對互聯網首診的法律規定吧。求助一個在世行工作的美國衛生經濟學者，她很快發給我相關網頁給出的公開信息。這些信息概括起來講就是：美國所有州都承認互聯網首診，其中11個州對互聯網首診和線下面對面首診一視同仁；其他各州也立法認可互聯網首診，但是附加了相關條件。比如，德克薩斯州的附加條件如下：

（1）醫患雙方通過互聯網進行視頻實時交流互動；

（2）即便沒有視頻實時交流，醫生通過互聯網（的存儲轉發功能）查閱患者提供的臨床影像資料、視頻資料和病歷，也可以建立首診關系；

（3）醫生通過任何其他形式（any other form）的視頻通訊技術實現的首次診斷，只要這種技術能夠保證醫生診斷符合合適的診療標準。

承認互聯網首診，即認可這種診療活動中醫生給出的診斷意見和處方的合法性自不待言，但這不是美國相關立法的要點。其立法要點是互聯網首診產生的醫療費用要不要美國聯邦醫保和醫療救助或者商業醫保支付。立法認可互聯網首診等同于線下首診，意味著其和傳統面診一樣納入醫保支付。

顯然，美國的這一做法值得借鑒。欲在創新方面追趕美國，創新政策至少不能和其差距太大。有了更開放的政策環境，中國醫療服務體系彎道超車的機遇就真的來了。

一點希望，國人今天很自豪在網上支付方面我們已經全面超越美國，很希望不遠的將來，我們也為中國醫療服務模式的方便高效可靠而自豪。