一例呼吸機相關性肺炎患者的藥學監護

王月 航天中心醫院 （北京 100049）

內容提要： 目的：探討臨床藥師在呼吸機相關性肺炎患者治療中提供藥學服務的方式方法。方法：通過一例呼吸機相關性肺炎患者診治過程的分析，對患者住院期間用藥進行全程藥學監護，與臨床醫師共同討論為患者制訂個體化治療方案。結果：患者住院期間未發生藥物不良反應，病情好轉出院。結論：臨床藥師發揮自身優勢，協助醫師制訂個體化治療方案，有助于提高臨床效果，減少不良反應，促進合理用藥。

肺炎是臨床常見的一種疾病，根據炎癥性質不同分為感染性和非感染性，其中感染性最為多見。感染性肺炎因發病區域不同，分為社區獲得性肺炎和醫院獲得性肺炎，在醫院獲得性肺炎中，呼吸機相關性肺炎是接受機械通氣患者最常見的感染性疾病之一。呼吸機相關性肺炎可導致接受機械通氣患者住院時間和ICU停留時間延長，抗菌藥物使用增加，重癥患者病死率增加，嚴重影響患者預后[1]。本文通過分析一例呼吸機相關性肺炎患者的藥學監護來探討臨床藥師在該類疾病中提供最佳藥學服務的方式方法。

1.病例概況

患者男性，65歲，既往有糖尿病病史10余年，口服二甲雙胍治療，有長期吸煙飲酒史，否認其他慢性病史及食物藥物過敏史。此次因“突發胸痛2小時”于2016年4月2日經急診收住院。入院查心電圖示：廣泛前壁心肌梗死；肌鈣蛋白：5.66ng/mL；血常規及生化全項未見明顯異常。心臟彩超：射血分數40%，室壁運動異常。入院診斷：“1.冠心病急性廣泛前壁心肌梗死，心功能Ⅲ級；2.2型糖尿病”。急行PCI術治療，術后患者出現呼吸困難，咳嗽，咳白稀泡沫痰，血氧飽和度在80%～85%之間，考慮急性心力衰竭，予以利尿、擴血管、無創呼吸機輔助通氣，經治療后患者呼吸困難好轉。4月6日患者再次突發呼吸急促，意識模糊，體溫38.8?C，呼吸28次/min，脈搏112次/min，血壓93/62mmHg，雙肺滿布濕羅音，未聞及心臟雜音。輔助檢查：床邊胸片示：兩肺紋理增粗，雙側少量胸腔積液。NT-ProBNP 2000μg/L；血常規：WBC 12.96×109/L，NEUT%85.1%，LYM%13.9%?？紤]心源性休克，予以氣管插管，轉ICU治療。轉科診斷：1.急性廣泛前壁心肌梗死，心功能Ⅲ級，心源性休克；2.2型糖尿??；3.肺部感染。

2.診療經過

急性心肌梗死PCI術后患者，出現心源性休克、肺部感染，治療上以抗感染、補液、呼吸支持、抗凝、利尿、擴血管、維持水電解質平衡為主。根據經驗選用頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療；4月7日痰培養+藥敏結果顯示屎腸球菌，對萬古霉素敏感，加用萬古霉素聯合治療；4月11日，患者病情好轉成功脫機。次日患者體溫再次升高達39.6?C，呼吸困難，咳嗽咳痰，復查血常規：WBC 18.22×109/L，查胸片：兩肺多發斑片狀磨玻璃影，雙側胸腔積液?？紤]呼吸機相關性肺炎，予以頭孢吡肟聯合萬古霉素抗感染治療。7d后，患者呼吸困難逐漸好轉，咳嗽咳痰減輕。痰培養提示：鮑曼不動桿菌，僅對米諾環素敏感，加用米諾環素口服抗感染治療。4月25日復查血常規正常，痰培養陰性，胸片：兩肺紋理粗重紊亂，雙側肺門不大，肋膈角未見異常，膈面光滑?；颊吒腥净局斡?，復查BNP正常，提示患者心功能已恢復，準予出院，門診定期復診。具體藥物治療方案詳見表1。

表1. 藥物治療方案

3.藥學監護與討論

（1）基礎疾患治療方面

根據指南[2]，PCI術后患者應給予口服抗凝藥物及阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療，防止血栓再次形成阻塞血管。PCI術后抗凝治療中藥師應評估患者出凝血風險，嚴密監護患者凝血功能，及時開展患者用藥教育，告知規律服藥定期復查凝血功能等的必要性。急性心衰給予利尿劑可減輕患者容量負荷改善心功能，從而使患者獲益。期間應監測患者電解質水平，警惕利尿導致的電解質紊亂。針對糖尿病，告知目標血糖范圍，進行生活飲食等方面的健康督導。

（2）抗感染治療方面

呼吸機相關性肺炎在監護室中發病率較高且細菌多為耐藥菌。微生物培養是確診感染的標準，同時也是指導治療最有效的手段，但由于細菌培養及藥敏試驗需一定的時間，所以初始經驗性抗感染藥物的選擇十分重要。根據患者情況推測可能的病原菌應包括MRSA、軍團菌、革蘭陰性桿菌等，初始治療選擇β-內酰胺類廣譜抗菌藥物是合理的。當病原微生物結果提示屎腸球菌和鮑曼不動桿菌感染時，根據藥敏結果及臨床治療效果及時調整治療方案是適宜的。治療期間，藥師應對療效及可能出現的不良反應進行評估及預測，監測患者臟器功能，發現問題及時與醫師溝通交流，調整治療方案及監護重點。

（3）并發癥的預防

應激狀態下機體會分泌較多胃酸，同時兒茶酚胺釋放增多，局部胃黏膜組織容易出現缺血造成損傷而誘發潰瘍。阿司匹林和氯吡格雷等藥物也可加重胃潰瘍的風險[3]。但綜合目前的研究顯示，預防應激性潰瘍并不降低機械通氣患者消化道出血的風險，同時對呼吸機相關性肺炎的發病率和病死率無影響。但對有多種消化道出血高危因素的機械通氣患者，預防應激性潰瘍可使患者明顯獲益[4]。該患者具有發生消化道潰瘍的危險因素，可給予預防應激性潰瘍的治療，但同時使用兩種質子泵抑制劑是不合理的，藥師應及時干預，減少不合理用藥，減低醫療成本。

（4）藥物相互作用

當患者使用多種藥物時應警惕藥物相互作用帶來的不良反應。如頭孢哌酮與阿司匹林同用增加出血風險，呋塞米與頭孢哌酮、萬古霉素合用可能增加腎毒性[5]。藥師監護治療期間未發生藥物不良反應。

總之，臨床藥師通過深入臨床，參與患者全程治療，積極發揮自身優勢，協助醫師制訂和優化治療方案，可以提高治療效果，避免藥物相互作用防范藥物不良反應，促進臨床合理用藥。