病灶清除結合置管局部增強化療治療復發性脊柱結核的療效分析*

胡慧敏 王曉東 郭華 惠華 郭云山 胡雄科 朱金文 郝定均

(西安交通大學醫學院附屬紅會醫院脊柱外科，陜西 西安 710054)

脊柱結核是最常見的肺外結核疾病，發病率可占全身骨關節結核的50%～75%，可導致組織破壞、脊柱失穩、神經受壓損害等一系列并發癥，極大地影響患者的健康及生活質量[1-3]。長期以來，化療和手術治療是脊柱結核治療的核心，采用正規的化療和積極的外科干預可以取得很好的治療效果，已被眾多學者所接受和認可。但是因為脊柱結核為慢性感染病灶，由于耐藥結核菌株的出現、化療不規范、局部病灶清除不徹底以及手術時機、方式選擇不當等原因，因此具有難治性和易復發性的特點。脊柱結核復發后全身和局部癥狀惡化，膿腫增大，切口不愈合和竇道形成等癥狀嚴重影響患者的健康，給家庭及社會造成沉重的負擔與壓力[4-5]。我們回顧分析2009年6月～2013年12月16例連續病例資料，病例均為經前路病灶清除、植骨融合內固定術治療后復發的脊柱結核患者，對該組病例我們在標準全身化療的基礎上，采用病灶清除術結合局部加強化療技術進行治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準： 患者曾行一期前路病灶清除、植骨融合內固定術治療，術前根據經驗給予3聯或4聯抗結核藥物治療，術后根據藥敏結果調整抗結核藥物或繼續經驗用藥，但初次手術治療失敗(術后6個月出現局限性包塊、冷膿腫積聚、植骨塊吸收或破壞、竇道形成)或臨床治愈后復發(脊柱結核術后達到治愈標準2 年以上，因某種原因再次出現椎體骨質破壞、椎旁膿腫或竇道形成，植骨塊吸收或破壞)。

一般情況：本組共納入16例脊柱結核復發患者，男性11例，女性5例；年齡37.6歲(19～57歲)，胸椎結核3例，胸腰段結核5例，腰椎結核8例。所有患者曾行一期前路病灶清除、植骨融合內固定術治療，術后出現復發，其中12例在本院手術，4例在外院行手術。復發情況：初次手術治療失敗13例(4例術后3個月內局部傷口破潰復發，3例2個月內局部傷口破潰復發，6例復查時發現發現冷膿腫積聚)。臨床治愈后復發3例。病變部位：胸段3例，胸腰段5例，腰段8例。病灶累及脊柱范圍：單節段11例，雙節段5例。本次手術前合并神經癥狀者5例，ASIA C級2例，D級3例。有竇道形成患者竇道處定期換藥，均行竇道分泌物普通細菌培養，培養結果均提示無混合感染。

1.2 術前抗結核藥物治療情況 本組患者術前均給予四聯標準抗結核藥物治療。本組患者有9例鏈霉素過敏，給予異煙肼+利福平+乙胺丁醇+左氧氟沙星治療，其余7例給予鏈霉素+異煙肼+利福平+乙胺丁醇治療。有竇道形成的術前藥物治療1周，其他患者藥物治療至少2周，術前盡可能控制結核中毒癥狀，體溫低于37.5℃；營養不良基本糾正；血沉降至40mm/h以下。

1.3 手術方法 16例復發患者主要表現為再次形成椎旁及腰大肌寒性膿腫，伴或不伴有竇道形成，有神經損傷癥狀者以局部膿腫壓迫脊髓為主。手術方式主要為病灶清除術(有竇道形成患者一期行竇道切除)+經皮雙腔管置管化療：常規全麻后，取側臥位，依據病變節段，胸段取前路經胸廓入路、胸腰段取前路胸腹聯合入路、腰段取前路腹膜后入路，根據竇道及局部冷膿腫位置做單側或雙側切口，存在竇道患者手術入路選擇在竇道側，環形切除竇道至正常的軟組織。暴露冷膿腫部位，可見病灶膿腔內的黃色干酪樣物質，盡可能清除死骨，干酪樣物質、肉芽組織直至周圍新鮮組織滲血，如內固定把持力尚可則盡量保留內固定， 如釘道已松動破壞則棄用原先的釘道，延長固定節段，于上下相鄰的正常椎體植入椎體釘行前路重建，骨缺損處植入合適大小的自體髂骨塊。留取部分壞死組織行抗酸染色及細菌培養+藥敏試驗，徹底清除病灶后雙氧水及生理鹽水反復沖洗術區，病灶內噴灑鏈霉素1g，如鏈霉素過敏則噴灑異煙肼0.3g。于切口外側約8 cm經皮安放抗菌雙腔深靜脈導管至病灶處，并妥善固定。對側膿腫亦較明顯者，于對側入路行病灶清除及安放導管。

1.4 術后局部增強化療處理 手術結束后，常規傷口換藥，每日經雙腔深靜脈導管抽吸局部引流液后注射鏈霉素1g或異煙肼0.3g(總量少于3 ml)，拔管指征：MRI未見椎旁及腰大肌膿腫，引流液清涼且復查3次結核桿菌及細菌培養陰性，體溫正常，血沉降至40mm/h以下。根據術中取標本藥敏結果適當調整抗結核藥物，術后強化治療為6個月，鞏固治療12個月，爭取個體化用藥。

1.5 隨訪及療效評價 術后 1、3、6、9 和 12 個月門診隨訪，后每半年1次。 隨訪時均進行體格檢查 ，并行X線、CT 和 MRI檢查，以及紅細胞沉降率(ESR)、CRP、肝、腎功檢測。參考已有研究，我們將脊柱結核的治愈標準確定為：術后半年結核病灶無復發；ESR在正常范圍；X 線片顯示病變已骨性愈合；恢復正?；顒雍洼p工作3～6 個月。神經功能恢復情況采用ASIA 分級進行評定。臨床治愈標準為：①全身狀況良好，無發熱，食欲正常，局部無疼痛，術后兩年結核病灶未復發；②反復多次檢查血沉在正常范圍內；③X線片顯示病變椎體已骨性愈合，病變區輪廓清楚，無異常陰影；④恢復正?；顒雍洼p工作3～6個月。神經功能恢復情況采用ASIA 分級進行評定，功能改善狀況采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)評估。

2 結果

2.1 16例患者術后一般情況 本次行病灶清除及穿刺、置管過程均順利完成，患者平均手術時間為(201.8±43.6)min，術中出血量為(436±103)ml。術后至局部強化化療結束，雙腔引流管拔出時，未見雙腔管脫落、無竇道、感染現象出現，均一期愈合?；颊咂骄≡簳r間為(8±1.2)天,出院后門診或社區繼續治療。所有患者術后均獲至少24個月的隨訪(24～50個月),平均隨訪時間為27.6個月。經雙腔深靜脈導管局部抗結核藥物治療平均時間為31.6天(21～39天)，無內固定物松動、斷裂、神經血管損傷及交叉感染等并發癥病例出現。

2.2 術后隨訪及療效評價情況 定期復查發現該組病例均在術后6～12個月出現椎體骨性融合，生活質量明顯提高，術后末次隨訪ODI評分顯著改善。神經功能恢復評估中除1例術前ASIA分級C級患者恢復到D級外，其余神經功能障礙患者均恢復正常(圖1)。1個月、3個月時，ESR、CRP均較術前明顯降低，肝腎功未見異常，而后凸畸形Cobb角無明顯改變，見表1。術后至末次隨訪時, 體格檢查、檢驗及影像學檢查見脊柱結核病灶消失復發，均達到臨床治愈，患者功能狀態明顯改善，見圖2～4。

表1 患者ODI、ESR、CRP及Cobb 角改變情況Table 1 The changes of ODI、ESR、CRPand Cobb angle

注：與術前比較，①P<0.05

圖1 神經功能恢復情況Figure 1 Recovery of neurological function

圖2術前MRI示腰2-3椎間隙破壞，椎間隙及椎旁膿腫形成

Figure2PreoperativeMRIshowabscessformationanddestructionofvertebralbody,intervertebraldisc,paraspinalsofttissueinL2-3

圖3第一次手術后2月，MRI示腰2-4術區散在斑片樣破壞區，椎旁膿腫形成

Figure3MRIin2monthsafterthefirstoperationshowabscessformationanddestructionofvertebralbodyintervertebraldiscparaspinalsofttissueinL2-4

圖4第二次手術并局部化療后3個月，MRI示術區散在斑片樣破壞及椎旁膿腫消失

Figure4MRIin3monthsafterdebridementandlocalchemotherapyshowdisappearedabscessanddestructionofvertebralbody,intervertebralidsc,paraspinalsofttissue

3 討論

脊柱結核具有高致殘率、難治性及易復發性的特點，是脊柱外科較為棘手的疾病。手術治療是脊柱結核治療中的一個重要手段，其目的是在全身化療的基礎上，清除病灶，使結核活動靜止，縮短病程；解除脊髓及神經壓迫，矯正畸形，重建脊柱的穩定，促進骨性愈合，從而達到結核的最終治愈。脊柱前路結核病灶清除術由于暴露充分，對結核病灶清除較徹底從而提高了脊柱結核病灶的治愈率 ,同時還大大的縮減了治療的時間及療程，因此被廣泛應用[6-9]。雖然手術治療顯著提高了脊柱結核的治愈率，但是由于殘留病灶或隱匿病灶被遺漏導致脊柱結核病灶清除的不徹底；不合理及不規范的抗結核化療，不能有效的抑制和 /或殺滅骨病灶內的結核菌；患者營養狀態差，自身免疫功能低下等原因容易導致結核復發[5, 10-11]。國內外近十年的資料顯示脊柱前路結核病灶清除術復發率在甚至可達1.28%～25%[6, 10, 12-14]。

脊柱結核治療的基礎是抗結核藥物治療，根據“早期、聯合、規律、適最、全程”的抗結核藥物治療原則[14-16]，對本組患者我們采用了標準的全身化療方案，具體為異煙肼(INH)+利福平(RFP)+乙胺丁醇(EMB)+鏈霉素(SM)聯合應用，強化治療3個月后，停用SM，繼續用INH+RFP+EMB 9～15個月(3SHRE/9～15HRE)。脊柱結核復發后會再次出現局部膿腫、死骨等病灶，一般需要再次手術治療。再次手術除了需進行局部病灶清除，同時要給予嚴格的標準化療方案，保證全身及局部足夠的藥物濃度來抑制和殺傷結核菌。但是復發患者結核病灶較廣泛并包繞內固定及植骨塊；死骨、竇道無法徹底清除；病灶周圍的硬化骨壁使藥物濃度較低；第一次手術后病灶及創面炎性反應液滲出合并纖維組織增生；膿腫位置改變；耐藥菌株的產生；患者體質變差等多種原因往往導致復發性脊柱結核采用常規的治療療效不佳。

單純提高口服抗結核藥物用量不僅無法有效提高病灶局部藥物濃度，反而會明顯增加結核藥物的副作用，從而影響整體化療方案。以往實驗表明[15, 17-19]，局部灌注沖洗時病灶內的異煙肼藥物濃度是全身口服用藥的 1000 倍；局部藥物注射時達到口服用藥的5萬倍；術中常規放置異煙肼0.3g及鏈霉素1g，最多維持局部高濃度 1～2d。脊柱結核患者異煙肼在體內存在明顯的組織分布差異，在患椎硬化壁外亞正常骨可達有效殺菌濃度，在病灶硬化壁僅相當于最低抑菌濃度水平，壁內壞死組織包括死骨未能檢測到INH；而在非硬化組織中，由于無硬化壁包繞，空洞、壞死肉芽等結核病變中INH可達最低殺菌濃度水平[15-16, 20]。這些結果提示脊柱結核核心病變外圍硬化壁阻礙了INH 由正常椎骨向核心病灶的組織穿透。因此，我們在徹底清理病灶的基礎上直接給予病灶處加強化療，提高局部藥物濃度并降低了增加藥物劑量帶來的全身副作用，克服病灶局部炎性反應區及骨組織硬化壁造成的局部藥物彌散障礙，加強了化療效果。

目前國內外文獻報道了局部引流、增強化療治療脊柱結核的技術,主要采用B超或CT定位引導下穿刺抽膿，并留置引流管做大劑量沖洗和藥物注射。但是這種方法無法一次徹底清除局部病灶及竇道，同時對較濃稠及分隔的干酪樣壞死組織引流往往不徹底，需要長期的置管引流給藥，不但使患者耐受性差，還容易導致傷口延遲愈合及并發感染。因此，對復發性脊柱結核我們在手術清理病灶的基礎上經皮穿刺安放雙腔管，直視下將雙腔管安放在病灶最嚴重區域，術后在常規規范抗結核的基礎上經雙腔管保持較長時間的引流和局部化療。該方法的優點：①手術直視下徹底清除局部病灶及竇道，有效防止脊柱病變繼續加重和脊柱畸形。手術徹底清理死骨、膿液及病灶處干酪壞死物質,為結核藥的滲入創造條件，并行結核桿菌培養及藥敏實驗,有利于早期更改藥物治療方案。②使病灶局部保持較高有效藥物濃度，這遠高于常規化療狀態下的血液藥物殺菌濃度,結核桿菌易被殺滅,同時避免低濃度使病變部位殘留的結核桿菌產生耐藥性，有利于周圍健康組織包括毛細血管等長入病灶內，同時機體的清除、保護、修復機制就可以充分發揮作用,將殘存的結核桿菌殺滅。③在局部病灶加強化療可以保證內固定、硬化壁、空洞、病變性骨橋處的高藥物濃度，一定程度上避免拆除內固定或過度清理骨組織導致的脊柱失穩，保證局部的穩定性及骨架結構，在椎體骨愈合過程中起到骨架作用,促進病變骨的愈合,病變椎體新骨質形成。但由于復發性脊柱結核患者數量較少，本組病例所包含病例亦有限，且未同行病灶清除術的治療方法進行對照是本文的缺點和不足。

4 結論

脊柱結核前路手術治療后復發患者的治療難度大、風險高，結合使用病灶清除術及局部加強化療是一種安全有效治療手段。