PVP術后手術強化椎再骨折因素分析*

王芳芳 劉紅正 王拴池 陶曉冰 陳彥平

(河北醫科大學附屬河北省滄州中西醫結合醫院脊柱關節骨科，河北 滄州 061000)

老年骨質疏松性椎體骨折已成為老年人的常見疾病，而經皮穿刺椎體成形術(Percutaneous vertebroplasty ，PVP)已成為治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的一種簡單、微創、較好的手術方法[1]。但隨著手術的廣泛開展，PVP術后再發腰背部疼痛癥狀逐年呈上升趨勢，除了相鄰節段椎體骨折發生會增加以外，PVP術后骨水泥強化椎也會出現再發骨折，其發生率報道不一，但相對處于較低水平[2-3]。為探討手術椎體再骨折發生的可能相關因素，提供防治措施，從而降低其發生率，以提高該術式的治療效果，本文就手術椎體再骨折的發生原因及診斷要點予以分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2014年5月～2015年4月在我院行PVP術后未出現強化椎再骨折患者61例視為無骨折組，把同期行PVP術后出現強化椎再骨折患者14例視為再骨折組。納入標準：①患者在術前均通過雙能X線骨密度儀檢查胸腰椎骨密度，提示骨量減少或骨質疏松；②經WHO標準被診斷為骨質疏松；③經MRI、CT、X線影像學檢查被診斷為亞急性或新鮮椎體壓縮性骨折。排除標準：①陳舊性骨折病史；②轉移性腫瘤或脊柱原發性；③因血管瘤、多發性骨髓瘤、轉移性腫瘤等而導致的病理性椎體骨折；④感染疾患或嚴重凝血功能障礙等不適合手術治療的患者。

1.2 方法 取患者俯臥體位，腹部懸空，穿刺點和傷椎的定位借助C型臂X線機完成，在椎體中前1/3處緩慢注入粘稠狀態的骨水泥，在透視狀態下觀察骨水泥擴散情況，一旦有椎體外滲漏的趨勢需立刻停止。單椎體注入3.6～5.2 ml的骨水泥，術畢觀察10min，當生命體征處于平穩狀態時便結束手術。在術后24h進行下地活動，患者在術后行碳酸鈣、活性維生素D、雙磷酸鹽等系統抗骨質疏松治療。

1.3 觀察指標 使用VAS評分評價患者術前、術后1d、末次疼痛緩解程度。對兩組患者的年齡、性別、體質量指數、受損節段數量、骨水泥注射量、骨水泥注射方式、骨密度T值、椎體前緣高度恢復率、術后是否存在椎間盤骨水泥滲漏、術前椎體內有無合并裂隙樣變、術后后凸畸形角度進行記錄，并視為自變量予以統計分析。對有關危險因素進行Logistic多變量回歸分析。

2 結果

2.1 不同時間點VAS評分比較 兩組術前VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，無骨折組在術后1d、末次隨訪的VAS評分低于再骨折組(P<0.05)，見表1。

表1不同時間點VAS評分
Table1TheVASscoreatdifferenttimepoints

VAS評分(分)無骨折組(n=61)再骨折組(n=14)tP術前7.32±0.747.36±0.750.1820.856術后1d2.36±0.255.26±0.5131.3090.000末次隨訪1.84±0.146.53±0.6850.4370.000

2.2 手術椎體無骨折和再骨折組單因素分析 通過單因素分析發現體質量指數、骨密度T值、術后后凸角度是影響PVP術后手術強化椎再骨折的主要因素，見表2。

2.3 Logistic多元回歸分析 通過Logistic多元回歸分析發現體質量指數、骨密度T值、術后后凸角度是影響PVP術后手術強化椎再骨折的因素(P<0.05)，見表3。

表2 手術椎體無骨折和再骨折組單因素分析Table 2 No vertebral fracture and fracture group univariate analysis

表3 Logistic多元回歸分析Table 3 Logistic multiple regression analysis

3 討論

在老年骨質疏松性壓縮骨折中PVP屬于應用較為廣泛的一種微創手術方式，其中術后再骨折被視為一種潛在的并發癥[4]。在行PVP治療過程中有12%～52%的患者會發生新發椎體骨折。相關研究顯示，老年骨質疏松性壓縮骨折患者在經PVP術后70d內有18.4%的患者發生了新發椎體骨折[5]。導致再骨折的危險因素尚存爭議，主要是因為再骨折患者存在個體差異、時間周期不同、發生率不同，難以明確PVP術后再骨折屬于骨質疏松的自然進程，還是繼發于手術本身[6]。再骨折不但會導致患者出現反復疼痛，并且會進一步加重脊柱后凸畸形，可見預防此類并發癥顯得頗為重要。

相關研究者曾將PVP術后再骨折的發生劃分為兩大類，一類和患者本身情況有關，比如激素的使用、長時間臥床、嚴重的骨質疏松等，其中骨質疏松病程和再骨折的發生存在著密切關聯性，相對于正常人，骨質疏松患者出現骨折的風險性較高[7-8]。究其原因主要是因為骨質疏松患者有著較為稀疏的骨小梁結構，低下的骨骼強度，輕微的負重、外傷、打噴嚏、彎腰等都可能會導致相關椎體出現骨折，在骨質疏松自然進程中的椎體成形術后再骨折屬于較為常見的一種并發癥。相關研究顯示，老年骨質疏松性壓縮骨折患者不管是否經椎體成形術治療，相對于首次骨折的發生率，其再發骨折的概率更高[9]。在評價骨質疏松患者中，骨密度屬于較為重要的一個指標。相關研究顯示，當骨密度每提高1%，椎體發生骨折的相對風險就會降低3%[10]。通過對PVP術后患者開展為期5年的隨訪發現，椎體成形術后再骨折的發生和骨密度密切相關[11]。在術后骨密度較低的患者，其術后再發骨折的概率相對較高，系統抗骨質疏松治療能明顯降低再骨折的發生率[12-13]。因此，PVP術后再骨折和低骨密度密切相關，為降低術后再骨折的發生率可采取抗骨質疏松治療。本次研究中也發現椎體再骨折和低骨密度密切相關。另一因素主要是因為手術而引發的再骨折。相關研究顯示，骨水泥會改變骨折椎體的生物力學特性，硬度為原椎體的35倍，當剛度增加至15倍會增加相鄰椎節的應力[14]。相鄰椎體和強化的骨折椎體間不同的剛度會導致應力分布異常，降低終板向內的應力傳導，明顯降低椎體的應變程度[15-16]。

PVP能恢復椎體高度，有利于脊柱后凸畸形的矯正，進而降低骨折并發癥的發生率[17]。但有研究者提出后凸畸形矯正過大會明顯增加再骨折的風險性[18]。強化椎體前柱高度的過度恢復以及椎體骨折和凸角度的過度矯正呈正相關性，當強化椎體前柱高度每增加1%，椎體骨折的風險性會增加7倍；當后凸角度矯正1°，椎體骨折的幾率會增加9%[19-20]。本研究結果顯示，術后后凸角度和老年骨質疏松性壓縮骨折患者PVP術后手術強化椎再骨的發生存在著密切關聯性。本次研究中還發現非再骨折患者術后1d的疼痛改善率優于再骨折患者；非再骨折患者在術后1d、末次隨訪的VAS評分顯著低于再骨折患者。當患者伴有疼痛感時會增加骨質疏松癥治療藥物的使用量，甚至會降低患者治療依從性，不利于患者術后恢復，進而增加術后強化椎再骨折的發生率。

4 結論

體質量指數、骨密度T值、術后后凸角度是影響PVP術后手術強化椎再骨折的顯著因素。