不同濃度羅哌卡因復合芬太尼腰硬聯合麻醉用于經皮腎鏡取石術的效果觀察

胡 兢，曾 敏，柳春玲

(新余市中醫院麻醉科，江西 新余 338025)

經皮腎鏡取石(percutanous nephrolithotomy，PCNL)術的手術創傷小，患者術后恢復快；對于雙側腎結石患者可通過一次手術完成雙腎取石，對于特殊的、難度較大的結石也可通過多次手術清除，應用前景廣泛[1-3]。該手術需在截石位下通過尿道放置雙“J”管，之后取俯臥位經B超引導下行腎盂穿刺，建立取石通道，要求麻醉平面比較廣泛，體位變動對血流動力學影響大，術中有時需患者屏氣以利于手術操作[4-5]。故該手術對麻醉提出了更高的要求。本研究比較了不同濃度羅哌卡因復合芬太尼腰硬聯合麻醉用于PCNL術的麻醉效果，以期尋找更佳的麻醉方案，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性選取2014年7月至2017年8月新余市中醫院收治的擬行PCNL術患者102例。納入標準：體質量指數<30 kg/m2；美國麻醉醫師協會(American society of anesthe-siologists，ASA)分級Ⅰ—Ⅱ級；術前無明顯心臟、肝臟等重要臟器功能異常。排除標準：入組前2周應用具有抗凝及止血作用等藥物者；臨床資料不完整者。根據麻醉時羅哌卡因的給藥濃度分為觀察組56例、對照組46例。觀察組患者中，男性35例，女性21例；平均年齡(53.5±8.1)歲；平均身高(161.2±17.3)cm；行雙側PCNL術9例，右側PCNL術25例，左側PCNL術22例；ASA分級：Ⅰ級37例，Ⅱ級19例。對照組患者中，男性29例，女性17例；平均年齡(52.4±7.9)歲；平均身高(161.2±17.3)cm；行雙側PCNL術7例，右側PCNL術20例，左側PCNL術19例；ASA分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級16例。兩組患者一般資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者手術均由同一組麻醉醫師及外科醫師完成?；颊呷胧中g室后建立靜脈通路，監測基礎生命體征，常規鼻導管給氧，氧流量3 L/min；取左側臥位先于T10—T11間隙穿刺置入硬膜外導管，留置3.5～4.0 cm，再行L2—L3或L3—L4間隙穿刺，采用25#筆尖式腰穿針直接穿刺。確認腦脊液引流通暢后，觀察組患者注入0.15%鹽酸羅哌卡因注射液(規格：10 ml/100 mg)(用滅菌注射用水稀釋)4.5 ml+枸櫞酸芬太尼注射液(規格：2 ml/0.1 mg)25 μg混合液；對照組患者注入0.3%鹽酸羅哌卡因注射液(規格：10 ml/100 mg)(用滅菌注射用水稀釋)4.5 ml+枸櫞酸芬太尼注射液(規格：2 ml/0.1 mg)25 μg混合液。根據兩組患者的身高適當調整用量3.5～5.0 ml，注畢平臥位測麻醉平面，適當調整體位，控制麻醉平面在T6以下，取截石位經尿道置入輸尿管支架，后取俯臥略呈折刀位下行經PCNL術。如穿刺時疼痛則由硬膜外腔注入1.5%利多卡因5 ml試驗劑量，5 min后無脊麻征象及局部麻醉藥中毒反應則注入0.375%羅哌卡因6～10 ml；術中如有脹痛則靜脈注入地佐辛5～10 mg；術中血壓下降>術前20%則靜脈注射麻黃堿10 mg；心率<50次/min則靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg；術中靜脈滴注乳酸鈉林格液，適當加用琥珀酰明膠；術中根據情況適當靜脈滴注右美托咪定以緩解患者緊張情緒。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者麻醉前(0 min)，麻醉后5、10、20及30 min的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及血氧飽和度(SPO2)水平，記錄麻醉后舒適度評分及改良Bromage評分。

1.4 麻醉效果評定標準

通過患者麻醉后舒適度評分及改良Bromage評分對麻醉效果進行綜合評價。舒適度評分：以患者自評自訴為標準，舒適為3分，較舒適為2分，不舒適為1分，難受為0分。改良Bromage評分：無運動阻滯為0分，不能屈曲髖關節為1分，不能屈曲膝關節為2分，不能屈曲踝關節為3分，腳趾不能活動為4分。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用率(%)表示，分別進行t、χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標水平比較

麻醉前，兩組患者MAP、HR和SPO2水平的差異無統計學意義(P>0.05)。與麻醉前比較，麻醉后5、10、20及30 min兩組患者MAP水平輕度下降，SPO2水平略有升高，但差異均無統計學意義(P>0.05)；麻醉后20、30 min，兩組患者HR較麻醉前明顯降低，且觀察組患者的HR明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者血流動力學指標水平比較Tab 1 Comparison of hemodynamic parameters between two groups

注：與麻醉前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

Note： vs. before anesthesia,aP<0.05; vs. control group,bP<0.05; 1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 兩組患者麻醉效果比較

觀察組患者平均舒適評分為(2.84±0.04)分，明顯高于對照組的(2.10±0.05)分；觀察組患者平均改良Bromage評分為(0.17±0.05)分，明顯低于對照組的(0.34±0.06)分，上述差異均有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

PCNL術需要阻斷T8—L2、S2—S4神經節段，方能提供良好的麻醉和鎮痛效果[6-7]。腰硬聯合麻醉安全簡便，是適合PCNL術的一種麻醉方式，尤其適合在基層醫療單位推廣[8-10]。隨著各項研究的深入，腰硬聯合麻醉后廣泛的平面阻滯帶來了血流動力學的波動，尤其是由截石位改為俯臥位時血壓都會有比較明顯的下降；腰硬聯合麻醉后患者下肢肌力減退甚至無肌張力，術中翻身患者不能主動配合，下肢肌肉松弛，血液更容易聚集在下肢而導致回心血量不足，也是一部分患者血壓下降的原因[11-12]。

羅哌卡因是酰胺類局部麻醉藥，在一定濃度時對神經的阻滯具有感覺和運動阻滯分離的特點，這種特點使得羅哌卡因被廣泛用于椎管內分娩鎮痛，效果優良[13-15]。前期研究中單純采用羅哌卡因用于腰硬聯合麻醉，發現不能達到預期效果，后來加入一定量的芬太尼，麻醉起效時間明顯短于單一用藥，且作用維持時間更長。本研究結果顯示，與麻醉前比較，麻醉后5、10、20及30 min兩組患者MAP水平輕度下降，SPO2水平略有升高，但差異均無統計學意義(P>0.05)；麻醉后20、30 min，兩組患者HR較麻醉前明顯降低，且觀察組患者的HR明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者舒適評分明顯高于對照組，改良Bromage評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。表明0.15%羅哌卡因復合芬太尼腰硬聯合麻醉對患者血流動力學影響較小，有利于減少心肌耗氧量；對患者下肢肌張力無影響，患者可在指導下自行變換體位，且肌張力在一定程度上促進了下肢血液的回流，有利于血流動力學穩定；同時提高了患者的舒適度。

綜上所述，0.15%羅哌卡因復合芬太尼腰硬聯合麻醉用于PCNL術的麻醉效果好，對血流動力學影響較小。但本研究存在一定不足，所選研究對象僅限于ASA分級Ⅰ—Ⅱ級的患者，未將ASA分級Ⅲ級者列入研究范疇，還需擴大樣本量，進一步深入研究。