臨床藥師對高熱伴哮喘加重患兒的藥學監護

高千秋，張浩嘉

(1.鞍山市千山醫院藥劑科，遼寧 鞍山 114047；2.鞍山市婦兒醫院藥劑科，遼寧 鞍山114041)

發熱是指體溫異常升高，是中樞神經系統介導及控制的特定生物反應的一部分。根據兒童的年齡和臨床情況，體溫升高可能提示需要進行臨床檢查，以確定是否存在感染。發熱是有益還是有害尚存爭議[1]。因為發熱是炎癥反應不可分割的一部分，其在抗感染方面可能有一定作用。然而，防御機制可能會出現問題，即使發熱在保護宿主對抗感染中確實有作用，但在某些情況下，發熱仍然可能弊大于利[2]?，F結合臨床實例，為臨床藥師對發熱患兒實施藥學監護提供參考。

1 病例資料

某5歲3個月男性患兒，體質量20 kg。既往有哮喘病史2年，規律應用丙酸氟替卡松吸入氣霧劑，按需應用硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑，哮喘控制良好；既往有高熱驚厥史。本次就診主訴為發熱24 h，口服布洛芬100 mg后出現局部皮疹、眼瞼水腫等過敏癥狀，嚴重程度中等；3 h后體溫再次升高至39.4 ℃，并伴有哮喘加重。入院體格檢查：體溫39.4 ℃，脈搏124次/min，呼吸23次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)91/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；神志清晰，精神狀態稍差。輔助檢查：流感病毒A抗原(+)，血常規、尿常規檢查結果均正常。診斷為：流行性感冒；水腫；發熱；哮喘。

2 主要治療經過

患兒入院后，給予磷酸奧司他韋顆粒1次45 mg，口服，1日2次，抗流感病毒治療；鹽酸西替利嗪滴劑1次2.5 mg，口服，1日2次，抗過敏治療；丙酸氟替卡松吸入氣霧劑125 μg，霧化吸入，1日2次，硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑按需應用，控制哮喘。入院前，家長自行給予患兒布洛芬100 mg，口服，效果欠佳，3 h后體溫升至39.4 ℃。入院后，醫師換用對乙酰氨基酚160 mg，仍持續高熱，體溫達39 ℃以上。臨床藥師評估，現有用量的對乙酰氨基酚不能很好地控制體溫，建議加大用量至1次300 mg。醫師采納了建議，調整藥物劑量后患兒體溫控制良好。觀察1 d后，患兒狀況良好，予以出院。

3 藥學監護

3.1 導致該患兒發熱的主要原因

該患兒發病時處于流行性感冒流行季節，輔助檢查顯示流感病毒A抗原為陽性，結合高熱、乏力等臨床表現，診斷為流行性感冒。流感病毒感染的臨床表現取決于患兒的年齡和既往流感病毒感染史。無并發癥的流感病毒感染的典型表現包括驟起發熱、頭痛、肌痛和不適。兒童感染流感病毒時，并非所有的典型臨床表現都會出現，患兒通常起初發熱更嚴重，會出現熱性驚厥，呼吸道表現欠明顯，而胃腸道不適較多(如惡心、嘔吐、腹瀉和食欲減退)。無并發癥的流感患兒很少有明顯的定位表現，在部分患兒中，發熱和不適可能是唯一可識別的表現[3]。本案例中，可以判斷患兒發熱是由流行性感冒引起。

3.2 兒童發熱的藥物治療

發熱是重要的臨床體征。發熱處理的第一步是確定其原因，一旦明確了發熱原因，治療發熱的主要目的就是提高兒童的舒適度[4]。(1)對于使用退熱藥治療的大多數患兒，因為治療劑量的對乙酰氨基酚有長期安全追蹤記錄，所以臨床藥師建議首選口服對乙酰氨基酚。依據Up To Date數據庫的推薦，口服對乙酰氨基酚的劑量為1次10～15 mg/kg(最大單次劑量為800～1 000 mg)，每4～6 h給藥1次(24 h內不超過5次)；最大日劑量為75 mg/kg，≤4 g/d(某些劑型建議的最大日劑量更低)。約80%使用對乙酰氨基酚的發熱兒童的體溫能降低1～2 ℃[5]。對乙酰氨基酚在給藥后30～60 min內開始起效，3～4 h內達到峰值效應，作用持續時間為4～6 h。以適宜劑量給藥時，對乙酰氨基酚極少出現不良反應[6]。(2)同時需要退熱和抗炎作用時，建議以布洛芬作為初始選擇。布洛芬的劑量為1次10 mg/kg(最大單次劑量為600 mg)，每6 h給藥1次；最大日劑量為40 mg/kg，≤2.4 g/d。布洛芬在給藥后60 min內起效，3～4 h達到峰值作用，可使患兒體溫降低1～2 ℃，作用持續時間為6～8 h[5]。給藥劑量適當并與食物同時服用時，布洛芬通常是安全的[6]。(3)通常不建議同時或交替應用對乙酰氨基酚和布洛芬治療兒童發熱。雖然同時或交替服用上述2藥在退熱方面比單獨服用其中一種更有效，但是尚不清楚這種體溫降低是否具有臨床意義[7]。此外，關于聯合或交替使用退熱藥的安全性及其緩解兒童不適的療效信息較少，且在理論上有可能會造成肝或腎損傷，尤其是對于因脫水導致液體容量不足的兒童[8]。

3.3 部分兒童用退熱藥的藥品說明書推薦劑量偏低

該患兒家長入院前根據藥品說明書自行給予患兒布洛芬100 mg，退熱作用僅維持3 h即體溫再次升高至39 ℃。由于患兒應用布洛芬后出現水腫等過敏癥狀，入院后醫師根據藥品說明書給予對乙酰氨基酚160 mg，但患兒仍然持續高熱，體溫為39 ℃以上。其原因主要為我國現有部分兒童用退熱藥的藥品說明書推薦劑量偏低，以國內某品牌退熱藥的藥品說明書推薦劑量為例，對乙酰氨基酚推薦劑量不足10 mg/kg，布洛芬推薦劑量不足10 mg/kg，見表1—2。而對乙酰氨基酚的治療劑量應為1次10～15 mg/kg，因此，臨床藥師建議加大對乙酰氨基酚的單次用量至300 mg，調整劑量后患兒體溫控制良好。

3.4 流行性感冒發熱患兒的患者教育

患兒家長及其他照料者經常自行給患兒應用退熱藥，其認為發熱是有害的，無論發熱的原因或影響如何，體溫升高都需要治療。需對患兒、其父母及其他照料者進行用藥教育，改變觀念[9]。有研究評估了發熱和常見感染的患者教育情況，得出以下結論：在疾病發生前進行教育干預，對用藥管理和兒童患病時其父母的就醫行為有潛在改善作用[10]。

表1 某品牌對乙酰氨基酚的藥品說明書推薦劑量Tab 1 Recommended dose of a brand of acetaminophen by dispensatory

表2 某品牌布洛芬的藥品說明書推薦劑量Tab 2 Recommended dose of a brand of ibuprofen by dispensatory

3.4.1 兒童發熱的患者教育：發熱的教育指導包括以下方面。應了解發熱不是一種疾病，而是一種生理反應；在其他方面健康的兒童中，如果發熱的病因明確且體液丟失已補充，大多數發熱是良性、自限性的，發熱不會引起腦損傷；如果有嚴重疾病體征，則應及時就醫；沒有證據表明發熱會使病情加重；降低兒童體溫的初始措施包括補充液體和減少活動；如果兒童出現活動水平降低、液體攝入量減少等不適表現，則需要使用退熱藥治療發熱；采用退熱藥治療后患兒體溫降低并不能幫助確定是細菌感染還是病毒感染；正在發熱的兒童，不需要被特意喚醒接受退熱藥治療。退熱藥應根據體質量給藥，而不是根據年齡[5，11]。通常不建議對身體狀況良好的發熱嬰兒和兒童采用體外降溫。一項比較溫水擦拭聯合退熱藥治療和單用退熱藥治療的隨機試驗結果顯示，溫水擦拭增加的降溫獲益是短暫的，且溫水擦拭會增加不適[12-13]。

3.4.2 流行性感冒的預防及護理：流行性感冒起病急，雖然大多為自限性，但部分因出現肺炎等并發癥可發展至重癥流行性感冒。入冬以來，我國南北方流感病毒活動水平上升較快，患兒發病時處于冬季流行性感冒流行高峰水平，做好家人的預防和患兒的護理也同樣重要。接種流感疫苗是最有效的預防流行性感冒的手段，可以顯著降低接種者罹患流感和發生嚴重并發癥的風險。推薦老年人、兒童、妊娠期婦女、慢性病患者和醫務人員等流行性感冒高危人群，應每年優先接種流感疫苗[14]。每年接種是很有必要的，即便上一流行性感冒高發季接種的疫苗含有當前流行性感冒高發季所需的1種或多種抗原，也需每年接種，因為接種1年后疫苗的免疫效果會降低[15]。一般應在流行性感冒高發季開始之前接種流感疫苗，但只要流感病毒在流行并有流感疫苗可用，就應進行疫苗接種[16]。

根據當前發布的流行性感冒診療方案推薦，保持良好的個人衛生習慣是預防流行性感冒等呼吸道傳染病的重要手段，主要措施包括：增強體質和免疫功能；勤洗手；保持環境清潔和通風；盡量減少到人群密集場所活動，避免接觸呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道衛生習慣，咳嗽或打噴嚏時，用紙巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打噴嚏后洗手，盡量避免觸摸眼睛、鼻或口；出現呼吸道感染癥狀，應居家休息，及早就醫[14]。