解剖面神經下頜緣支的逆行法在腮腺切除術中的應用

周瑜，葉茂昌，王來平，王祎，朱偉政，彭暉

(中國科學技術大學附屬第一醫院口腔醫學中心口腔頜面外科，安徽 合肥 230001)

腮腺切除術是腮腺良性腫瘤切除的主要手術方式，其主要目的是在完全切除腫瘤的同時解剖性及功能性的保留面神經，腮腺切除術后面神經麻痹仍是腮腺切除術后最常見的并發癥，其他還有如涎瘺、Frey綜合征、血腫、復發等也是比較常見的并發癥[1-2]。中國科學技術大學附屬第一醫院口腔醫學中心口腔頜面外科自2010年1月至2015年5月間采用先解剖面神經下頜緣支的逆行性解剖面神經的方法，顯著地降低了腮腺切除術后患者并發癥的發生，患者對面容滿意度較高，取得了良好的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇中國科技大學附屬第一醫院2010年1月至2015年5月間因腮腺良性腫瘤接受腮腺切除術患者共183例納入本研究。病理診斷為惡性腫瘤、炎癥或術前已有面神經麻痹等的病例排除在外。解剖面神經下頜緣支的逆行法解剖面神經組(以下稱Ⅰ組)，其余方法解剖面神經的(以下稱Ⅱ組)。一般資料比較詳見表1。本研究經中國科學技術大學附屬第一醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2患者分組及手術方法手術由同一治療組的口腔頜面外科醫生施行，該組外科醫生均有超過十年以上的腮腺腫瘤手術經驗。手術切口采用常規的類S形的Blair切口，完整的翻起頸闊肌皮瓣，顯露腮腺咬肌筋膜淺面。Ⅰ組手術，首先在下頜角上大約0.5 cm解剖出面神經下頜緣支，再逆行解剖至面神經總干及其余分支，Ⅱ組患者首先解剖出面神經總干、頸支、顴支或頰支等[3]，再根據切除腫瘤的需要解剖出其余各分支。根據腫瘤的大小、部位以及腫瘤與面神經的關系決定腮腺切除術式，相應的行腮腺淺葉切除，腮腺淺葉部分切除及腮腺全葉切除等。腫瘤及腮腺腺體切除后殘留的術創用異種脫細胞真皮基質補片修復，術創內放置負壓吸引或皮片引流，術后適當加壓包扎。

1.3比較指標(1)比較兩組患者的平均手術時間及平均術中出血量；(2)比較兩組手術患者術后面神經麻痹發生率，術后面神經麻痹統計分為無面神經麻痹、暫時性面神經麻痹(面神經功能術后6個月內恢復)及永久性面神經麻痹(面神經功能術后6個月以上未恢復)；(3)統計兩組患者術后涎瘺的發生率，發生涎瘺的患者包括局部加壓包扎愈合及上述方法無效需施行小劑量放射治療的病例數；(4)比較兩組病例術后Frey綜合征發生率： Frey綜合征統計方法參照文獻[15]方法，術后隨訪至少12個月，分別統計兩組病例Frey綜合征陽性病例數[15]；(5)比較兩組病例術后復發情況： 統計兩組患者術后復發病例數。所有患者術后隨訪時間均超過18個月以上。

2 結果

Ⅰ組手術時間(94.1±4.77)min，出血量為(52.3±1.19)mL，術后暫時性面神經麻痹13例；永久性面神經麻痹1例，術后涎瘺9例，術后Frey綜合征14例，術后無復發病例。Ⅱ組手術時間(133.6±2.21)min，出血量為(97.2±3.88)mL，術后暫時性面神經麻痹11例；永久性面神經麻痹3例，術后涎瘺9例，術后Frey綜合征10例，術后無復發病例。上述觀察指標除永久性面神經麻痹外，均差異有統計學意義(P<0.05)，具體見表2。

3 討論

腮腺腫瘤的完整切除是建立在熟練的解剖及保留面神經的基礎上的，面神經的解剖方法有兩種：順行法和逆行法，但即使術中非常仔細的解剖并完整的保留了面神經，術后面神經麻痹仍是腮腺切除術后最常見的并發癥，據統計其發生率大約在24.5%～48.2%之間，而其中主要是暫時性面神經麻痹(約46.1%)，永久性面神經麻痹的發生率則非常低(1.9%～3.9%)。據文獻報道，發生于下頜緣支的面神經麻痹發生率最高(64.1%)，其次是頰支(20.5%)，顴支及顳支約占7.7%。對于面神經下頜緣支而言，不僅其在腮腺切除術中受損的概率最高，而且損傷后給患者帶來的不良影響也是最大的，主要表現在進食、飲水、說話等日常功能障礙及面容美觀的影響[4-8]。

表1 兩組患者一般資料比較

注：SP為部分腮腺淺葉切除；PSP為腮腺淺葉切除；TP為腮腺全葉切除

表2 兩組患者術后并發癥比較

雖然熟練的面神經解剖技術可有效的減低腮腺切除術后面神經麻痹的發生率，但研究已經證實術中面神經解剖的過程即是造成面神經損傷的重要原因，即使面神經沒有受到明顯損傷，換句話說，面神經解剖的長度越長，暴露的時間越長，其術后發生面神經麻痹的可能性就越大。面神經下頜緣支位置表淺，解剖恒定，在下頜角上0.5 cm左右筋膜下鈍行分離后易于解剖，僅需切除較少的正常腮腺組織，根據我們統計的數據，該法可明顯地縮短手術時間及術中出血[9-10]。與此相反，面神經總干的解剖位置深且復雜，易受腫瘤壓迫移位而發生解剖變異，對術者的手術操作技能要求較高，臨床上操作有一定難度，且術中如面神經總干受損后會出現多個面神經分支損傷的臨床表現，對患者造成的不利影響更大。

本組研究中，Ⅰ組術后面神經麻痹的發生率明顯低于Ⅱ組，在發生的暫時性面神經麻痹中大多數患者在術后3～6個月逐漸自行恢復，僅有1例患者發生了超過6個月以上的永久性面神經麻痹。而在Ⅱ組手術過程中，有3例因術中無法解剖到面神經總干而改為解剖其他面神經分支，且有2例患者出現了永久性面神經麻痹，發生率明顯高于Ⅰ組。位于耳屏前的腫塊發生面神經麻痹的可能性最高，這可能是因為腫塊越是位于腮腺邊緣區域，如發生于腮腺后下部或下頜升支后緣的腮腺組織內，需要解剖暴露的面神經越少，面神經損傷的可能性也就越小，術后出現面神經麻痹的可能性也就越低[11-13]。另外，研究還發現，腮腺腫瘤的組織學分型與術后面神經麻痹的發生率也有密切的關系。多形性腺瘤切除術后面神經麻痹發生的概率要明顯高于其他良性腫瘤如沃辛瘤等，這可能是因為沃辛瘤主要位于腮腺的后下極，僅需要解剖面神經下頜緣之或頸面干，可減少面神經受損的機會。而多形性腺瘤多發生于腮腺中央部位或耳屏前，同時多形性腺屬于臨界瘤的范疇，需要在瘤體外切除更多的正常腺體組織，這就需要解剖面神經較多的分支包括總干，從而提高了面神經損傷的風險[3，6]。

導致術后Frey綜合征發生的一個主要因素是術中切除腮腺組織的多少。Ⅰ組患者術中首先解剖面神經下頜緣支，術中切除正常的腮腺組織較少，且位于腮腺的邊緣部位，加之患者術中植入異種脫細胞真皮基質補片修復手術創面，都有助于預防腮腺切除術后Frey綜合征的發生[13-15]。

術后隨訪過程中，兩組患者均沒有出現1例復發病例。這因為我們堅持了了腫塊周圍腮腺腺體的部分切除術或者腮腺淺葉全切除術，達到了腮腺淺葉良性腫瘤的無瘤手術原則要求[16]。

以上結果顯示首先解剖面神經下頜緣支的逆行法在腮腺切除術中較順行法能夠明顯地減少術中出血，縮短手術時間，有效地預防面神經麻痹等術后常見的發生，此結論與其他學者的研究結論一致[17]。

筆者通過以上分析比較，認為我們采用的首先解剖面神經下頜緣支的逆行性解剖面神經的方法較順行性解剖法，可有效地縮短腮腺切除手術時間，減少術中出血，顯著地降低術后面神經麻痹等并發癥的發生，值得在臨床上進一步推廣并做進一步的研究。