程力 石翔
患者女,65歲,診斷:病態竇房結綜合征,永久心臟起搏器植入術后電池耗竭。11年前植入DDD起搏器,術后一直未復查。11 d前無明顯誘因出現心悸、暈厥、抽搐、大小便失禁急診入院。入院后急查床旁心電圖(圖1)示:室性逸搏心律,室性逸搏頻率32~38次/min。起搏信號規律出現,但未見有效起搏,提示起搏器起搏功能、感知功能均喪失,考慮電池嚴重耗竭。心電圖診斷:① 逸搏心律;② DDD起搏器電池耗竭可能,起搏信號規律但未見有效起搏。急診行起搏程控提示電池耗竭,有急診手術更換起搏器指征。在更換起搏器之后,復查心電圖(圖2),可見起搏器節律恢復正常、患者癥狀好轉。隨訪一年,患者未再出現上述癥狀。
圖1 患者入院時心電圖
圖2 患者行起搏器更換術后心電圖
討論人工心臟起搏器在臨床上的廣泛應用,使過去藥物治療無效的嚴重心律失?;颊叩玫骄戎?,大大降低了心血管疾病的死亡率,提高了患者的生活質量及生存率,但起搏器治療的并發癥時有發生,因而盡量減少起搏器植入相關并發癥值得臨床醫師關注。臨床中起搏器更換的原因有多種,最常見的是電池耗竭[1]。Schaer等[2]研究指出,ICD的使用年限與起搏模式、起搏比例、植入時間等有關,起搏比例越高,電池壽命越短。
本例患者植入DDD起搏器11年,應呈頻率跟蹤的VAT反應方式,但本例卻表現為室性逸搏心律,可見起搏信號,未見有效起搏。有文獻報道,DDD起搏器電池耗竭后,因輸出能量降低,起搏功能可首先出現障礙,為了保證有效起搏,起搏器會自動增大脈寬而代償輸出能量下降[3]。電池耗竭進一步進展,起搏器磁鐵頻率和起搏頻率隨之降低,起搏模式可自動轉變為VVI起搏模式,以保證心室的有效起搏,之后VVI起搏頻率再逐漸下降。在此之后逐漸出現逸搏心律,呈現逸搏-起搏二聯律,起搏器只要脫離了逸搏的不應期均可起搏心室,兩者形成并行心律,類似于VOO的起搏特點。本例患者心電圖所示室性逸搏心律,可見起搏信號,未見有效起搏,可能原因是電池完全耗竭,輸出能量急劇降低引起起搏功能障礙,心室內其他異位起搏點興奮引起室性逸搏心律。起搏器感知功能下降往往提示電池嚴重耗竭,本例患者之所以出現以上表現還與患者入院不及時,無法記錄到電池耗竭早期心電圖改變有關。
起搏器電池耗竭時,磁鐵頻率降低,嚴重時起搏脈沖不能奪獲心室,測試發現電池已完全耗竭,患者出現黑蒙、暈厥等重要臟器供血不足癥狀而危及生命[4]。本病例出現突發暈厥、抽搐的癥狀且患者的永久性起搏器植入已長達11年之久,11年前的單腔起搏器壽命約為9~11年,VDD擔保壽命為10年左右,雙腔起搏器擔保壽命為7年左右。由此可知,患者起搏器可能超過或已達擔保壽命,高度提示電池耗竭,這一點從患者入院時心電圖已得到證實。
有文獻報道,永久性起搏器的使用有一定年限,起搏器電池在使用壽命終止期(EOL)會出現一個電壓的平臺階段;此時有兩個電壓,第一個為EOL特征電壓,比正常工作電壓稍低,但仍可輸出電流做功,第二個電壓為起搏電路不能再工作時的電壓[5]。從EOL特征電壓變為第二種電壓為起搏器的有效更換間期,通常在6個月之內;因此,正常情況下從電池開始耗竭起,起搏器能繼續工作半年左右,從而可避免導致患者發生意外情況,尤其是起搏器依賴患者。這就需要臨床醫師對起搏器植入術后的患者做好記錄,定期隨訪,尤其是當起搏器達到擔保年限后,更應密切隨訪。一般在起搏器植入術后半年內每月隨訪一次,第7個月后每年一次,到擔保期前一年開始每月一次,隨訪中均應測試起搏器參數,確保及時發現電池耗竭和起搏系統異常。結合本例,患者自植入起搏器術后11年來未定期檢測起搏器功能,尤其在出現暈厥癥狀后,仍未予以重視,以致電池耗竭晚期才入院就診,險些造成嚴重后果,從而警示臨床醫師及患者定期隨訪的重要性。
起搏器電池耗竭早期的主要指征[6]如下:起搏器磁鐵頻率下降10%,脈寬延長10%~15%,起搏器電壓下降15%~20%,起搏頻率改變;起搏方式改變(尤其是DDD變為VVI,磁頻試驗時由DOO變為VOO)以及感知功能突然喪失。次要指征包括:電池內部阻抗增高、電池電壓降低、脈沖增寬等。以上標準中,脈寬、電壓變化均需程控儀檢測,而心電圖能夠反映起搏頻率及起搏方式的改變,由此我們不難發現心電圖在起搏器電池耗竭診斷中的作用,且其具有普及率高、費用低廉的優勢。
起搏器電池耗竭處理不及時,將給患者帶來嚴重后果。對于起搏器依賴患者,一定要做到定期隨訪,尤其當患者出現黑蒙、暈厥等癥狀時,更應及時排查電池耗竭。對我國大多數縣鄉級醫院而言,心電圖改變對起搏器電池耗竭的提示作用顯得尤為重要。