空洞型肺轉移瘤的CT診斷及分析

汪香菊 魏永祥

[中圖分類號]R8 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2018）02-175-01

空洞型肺轉移瘤（Cavitary Pulmonary Metastases，CPM）屬較少見的非典型性肺轉移瘤，約占肺轉移瘤的8.3%，目前對CPM空洞形成的臨床意義尚無統一認識，但其CT表現有一定的特征。

1.CPM的臨床發病特點

轉移途徑有：血行轉移、淋巴轉移、直接浸潤蔓延及氣道內種植轉移，其血行轉移為最主要的轉移途徑。大部分病例以咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、咳血或痰中帶血為主要癥狀，極少數患者可無癥狀。

幾乎所有類型的肺轉移瘤均可形成空洞。以往文獻報道[1.2]以鱗癌與腺癌最多，其中鱗癌占1/3-2/3，主要來自男性頭頸部與女性生殖器，其余主要見于腺癌，主要來自結腸與乳腺。據文獻報道[3.4]腺癌占66.7%。此點是否與統計的病例數相對較少或病例組成有關，還需進一步研究。

2.CPM的發病機制

病理上肺部空洞是由肺組織液化壞死經支氣管引流排出后形成，CMP的形成機制目前尚不完全明確，可能與鱗癌中心角化而排空、腺癌粘液樣退變后粘液排空、腫瘤血供不足引起壞死、腫瘤繼發膿腫、放療或化療及原發腫瘤切除等機制相關，其中薄壁空洞可能是腫瘤細胞沿著原有肺大泡或其他囊性結構生長或者腫瘤向小支氣管侵犯引起活瓣性阻塞而形成。以上機制不能完全解釋所有類型的空洞形成，血供不足就不能解釋小環形空洞。紀智等研究發現：低表達Ⅳ型膠原酶MMP-9的腫瘤易產生空泡征，而高表達MMP-9者不易產生。作者等傾向于，CMP的形成很可能是多種機制共同參與的結果，可能與原發腫瘤本身的組織學類型及其生物學特性和生長方式密切相關。

3.CPM的CT表現

3.1 CPM的數目及分布

CPM可見于肺內任何部位，以肺外圍多見、特別是中下肺外圍，絕大多數為多發，數目變化大，多與肺內多發實性瘤灶共存，這些結節影基本保留了轉移瘤的形態特點（除空洞外）：圓形或類圓形，邊緣光整，一般無分葉和毛刺。楊貴昌等報道，多發空洞伴多發實性結節者占79.25%，有分布在胸膜下或葉間裂下、越靠近胸膜空洞越小、大的空洞多分布在肺中帶的傾向。

3.2 CPM空洞特點

CPM的空洞大小不一，小者僅數毫米，大者可達數厘米，以較小空洞多見。形態具有多樣性，同一病例可出現多種類型的空洞。洞壁可薄可厚，也可均勻或不均勻，但以薄壁，厚度均勻的空洞多見。一般按洞壁厚度可分為薄壁空洞（≤3mm）、厚壁空洞（>3mm）。結合空洞的形態、大小、洞壁厚度及內壁光滑度等特點可將CPM細分為4種形態：（1）囊樣空洞：呈圓形或類圓形，直徑>15mm，壁?。?～2mm）而均勻，內壁欠光整；（2）小環形空洞：呈圓形，壁?。?～4mm）而均勻，直徑15mm，內壁光整；（3）泡樣空洞，呈圓形或類圓形，壁較厚（>4mm），內壁光整；（4）不規則空洞：洞壁形態不規則，壁厚（>4mm）而不均勻，內壁不光整。

3.3 CPM的伴發征象

除多伴發多發實性結節外，部分病例可伴發氣胸、胸水、肺門及縱隔淋巴結腫大、肋骨和2或胸椎骨破壞、空洞內液平面、癌性淋巴管炎（支氣管血管束增粗、小葉間隔增厚等）。厚壁空洞病變可隨著漸大而出現分葉、毛刺、壁結節等惡性空洞的特點。黃賢會等報道的87例中：自發性氣胸2例，胸水17例，肺門及縱膈淋巴結腫大12例，肋骨和2或胸椎骨破壞6例，空洞內液平面2例，壁結節2例。

4.CPM的空洞與原發腫瘤病理類型可能的聯系

一般磷癌CMP灶以較大者多見、洞壁多薄且均勻，而腺癌CMP與之相反。熊永勝等報道中：CMP灶15～25mm者磷癌占57.38%（35/61枚），<15mm者腺癌占59.09%（26/44枚）：洞壁≤4mm者磷癌占59.09%（39/66枚），洞壁厚4～15mm者腺癌占59.09%（26/44枚）；洞壁均勻者磷癌占68.42%（39/57枚），洞壁不均勻者腺癌占65.60%（42/64枚）。CPM灶空洞特點與原發腫瘤病王璧類型的內在聯系及臨床意義尚需進一步研究。

5.CPM的鑒別診斷

（1）結核性空洞：空洞常單發，多位于兩肺上葉尖后段及下叫背段，即使是多發者，其空洞也表現出單發空洞的特點即：空洞壁較厚，周圍有弧形、環形鈣化灶和衛星病灶，偏向肺門側常有引流支氣管。而CPM則具有多種空洞類型如小環形、囊狀、厚壁、薄壁，有時甚至幾種類型的空洞出現在同一患者。

（2）金黃色葡萄球菌肺炎：起病急，高熱，畏寒等癥狀嚴重，空洞呈兩肺多發，壁薄，常有液平，周圍有炎性浸潤，伴肺內多發圓形陰影。由于其空洞呈囊狀，所以需與囊狀 CPM相鑒別。前者變化非?？?，常在一周內消失或又出現新的病灶，而CPM的空洞變化相對緩慢，抗生素治療無效，敏感的化療藥物治療顯效，空洞會伴隨與其合并的實性瘤縮小。

（3）多發性肺膿腫：空洞壁較厚，壁光整或略有不規則，有液平，肺內常合并有多發斑片狀和模糊結節病灶，患者常急性起病，感畏寒，高熱，伴有咳嗽、咳痰，痰液迅速轉化為膿性，可有惡臭（厭氧菌感染），痰量逐日增多，每日可達數百毫升。

（4）多發性肺囊腫：好發于下肺及肺門區，易感染而改變囊腫大小、形態或出現液平，周邊常見局限性肺氣腫。

（5）嗜酸性肉芽腫：CT表現為不同病變時期的囊性和結節性改變同時存在，病變在小葉中心分布，以上葉多見。

（6）曲球菌：常見于免疫功能低下者，空洞外緣模糊，合并片狀及模糊的結節影?？斩磧惹蛐谓Y節可隨體位變動而移動，并可見“新月征”。

（7）囊狀支氣管擴張：多見于下肺及肺野內中帶，CT表現呈沿支氣管分布的“葡萄串”樣病灶?？斩闯誓覡?，壁薄，易感染而出現液平，不象CPM那樣伴有肺內圓形結節，且無腫瘤病史。

（8）肺血吸蟲?。号R床有吐果醬樣粘痰病史，空洞周圍可見條索狀陰影伸向肺野并散在實變影，有時空洞內可見條狀高密度蟲體。

參考文獻：

[1].Alexander PW， Sanders C， Nath H.Cavitary pulmonarymetastases in transitional cell carcinoma of urinary bladder.AJR，1991，154；493

[2].丁娟，李慧民，肖湘生，等.不典型性肺轉移瘤的CT表現[J].臨床放射學雜志，2004，23（12）：1044-1047.

[3].陳曉玲.肺空洞型轉移瘤CT診斷[J].吉林醫學，2013，34（11）：2120-2121.