經會陰三維超聲對壓力性尿失禁初產婦盆底結構的動態觀察

穆靚，劉莉，南淑良，韋愛華，李玢，管湘平，胡盈

陜西省人民醫院 a.超聲診斷中心；b.婦產科，陜西 西安 710068

引言

妊娠和分娩是盆底發生損傷及缺陷的第一位獨立危險因素[1]，可能與圍產期盆底肌肉、神經、韌帶等受到了損傷，導致不同程度的盆底功能障礙性疾病，出現尿失禁、子宮脫垂、便秘等表現[2]。壓力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence， SUI）嚴重危及廣大婦女身心健康和生活質量，認識產后盆底結構和功能的重塑變化，有助于臨床醫生盡早對SUI進行預防、診斷和治療。本研究借助經會陰盆底三維超聲檢查，觀察SUI初產婦產后膀胱頸移動度及盆膈裂孔大小，旨在探討動態的盆底超聲檢查對SUI初產婦盆底結構改變的評估價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

產后組：選擇2015年1月至2017年6月在我院婦產科定期產后復查的初產婦118例，平均年齡（27.21±5.03）歲，身高（159.91±5.58）cm，孕前體重（55.05±7.32）kg，產前體重（74.22±5.71）kg，并符合以下標準：孕1產1，單胎，經陰道分娩無器械助產，足月產后40～52 d，新生兒出生體重（3351±509）g。所有入選產婦均無妊娠前盆腔臟器脫垂史，無急性婦科炎癥，無盆底手術、盆底外傷，無妊娠前慢性咳嗽漏尿便秘史，無妊娠并發癥及嚴重內、外科疾病。

對照組：同期選擇無漏尿便秘的健康婦女60例，孕0產0，平均年齡（26.81±3.97）歲，身高（158.79±4.66）cm，體重（56.15±6.74）kg，既往均無盆腔巨大包塊史及盆腔手術史。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備

經會陰盆底三維超聲檢查采用美國GE公司Expert Voluson E8彩色超聲診斷儀，配置RIC5-9-D型及RAB4-8-D型三維容積探頭，頻率范圍分別為5～9 MHz、4～8 MHz，探頭二維發射角度分別為146°、70°，擺動角度分別為135°、85°，步進角度均為5°。

1.2.2 經會陰盆底三維超聲檢查

檢查前囑受試者排空直腸和膀胱，取仰臥截石位，清晰顯示恥骨聯合、尿道、陰道及直腸肛管連接部的矢狀面為基礎平面，調節增益等參數獲得滿意的二維圖像，啟動三維采集系統，利用C平面獲取軸平面，技術步驟如下：激活“Sectional Plane”模式，在A平面（正中矢狀切面）移動參考點（正交平面交點）到恥骨聯合的下后緣，逆時針旋轉A-平面，使得X-軸可以穿過恥骨直腸肌環的前緣，選擇C平面，移動參考點到圖像的中心，然后順時針旋轉90度最終可以獲取三維重建后的肛提肌軸平面。動態觀察產婦及對照組婦女在靜息狀態、縮肛動作及Valsalva動作時盆膈裂孔的三維重建改變。在縮肛動作時進一步做出斷層超聲成像（Tomographic Ultrasound Imaging，TUI），技術步驟如下：從C平面獲得裂孔圖像，選擇“TUI”，層間距是2.5 mm，成像范圍是肛提肌裂孔平面下5 mm到平面上12.5 mm，共8個平面。每位受檢者的3種狀態均掃查兩次。1.2.3 測量指標

在矢狀面基礎平面上沿恥骨聯合后下緣做一條水平參照線，分別測量靜息狀態及Valsalva動作時尿道膀胱連接部（Urethrovesical Junction，UVJ）至參照線的垂直距離，二者間距即為膀胱頸移動度。盆底三維成像后分別測量各組婦女3種狀態下的盆膈裂孔面積及周長。

1.3 統計學分析

應用SPSS 13.0軟件對所有數據進行統計學分析，計量資料以±s表示，兩樣本間的比較采用t檢驗，多組樣本間比較采用方差分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

產后組婦女孕前的年齡、身高、體重與對照組婦女比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。產后組118例產婦中，有尿失禁癥狀者46例（SUI產婦），無尿失禁癥狀者72例（非SUI產婦），兩者的一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組婦女超聲聲像圖特點

對照組婦女盆膈裂孔結構完整緊湊，兩側恥骨直腸肌對稱且連續性好。產后組婦女盆底組織結構疏松，間隙增寬，14例（約11.86%）產婦可以觀察到雙側恥骨直腸肌不對稱，且全部為SUI產婦。21例（約17.79%）可于Valsalva動作時觀察到尿道內口開放，且全部為SUI產婦，見圖1，正常對照見圖2。

圖1 SUI產婦Valsalva動作后尿道內口開放圖

圖2 對照組產婦Valsalva動作后尿道內口關閉圖

2.3 兩組婦女經會陰盆底三維超聲盆膈裂孔各項指標差異

產后組婦女Valsalva動作后的膀胱頸移動度明顯大于對照組婦女，Valsalva動作后有11例（約占產后組9.32%）膀胱頸位于參考線水平以下，合并膀胱脫垂，而對照組的膀胱頸均位于參考線水平以上。產后組婦女在靜息狀態、縮肛動作和Valsalva動作3種狀態下測得的盆底盆膈裂孔面積及周長均大于對照組。其中，關于盆膈裂孔大小的各項指標在Valsalva動作時最大，縮肛動作時均最小。以上差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.4 產后組SUI產婦與非SUI產婦經會陰盆底三維超聲盆膈裂孔各項指標差異

SUI產婦Valsalva動作后的膀胱頸移動度大于非SUI產婦，上述11例產婦Valsalva動作后膀胱頸位于參考線水平以下者均是SUI組產婦，約占SUI組23.91%，SUI產婦在3種狀態下的盆膈裂孔面積周長均大于非SUI產婦。差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

國際尿控協會將“在咳嗽、打噴嚏、大笑等腹壓突然增加的情況下出現非意愿性漏尿”定義為SUI，2001年又重新定義[3]為“任何不自主的漏尿狀態”，SUI嚴重危及廣大婦女身心健康和生活質量。妊娠期子宮的不斷增大，對于盆膈裂孔及其周圍的支持組織產生了巨大的壓力，陰道分娩可對盆底軟組織造成直接損傷，嚴重時發生撕脫[4]，支持組織的功能相應受損，收縮力及張力受到一定程度的抑制[5]，首次分娩女性產后6～8周盆底超聲檢查顯示盆底損傷可持續至產后[6-7]，出現SUI、便秘等癥狀。

女性盆底在垂直方向上分為前、中、后3個腔室，前腔室包括陰道前壁、膀胱、尿道；中腔室包括陰道穹窿、子宮；后腔室包括陰道后壁、直腸。三腔室概念的提出，可根據器官脫垂的部位判斷盆底缺陷的類別和層次，進一步指導臨床手術方式的選擇以及確定修復層面。UVJ在經會陰超聲的正中矢狀切面易于識別，是前腔室的重要標志點，其位置和移動度代表前腔室內臟器的位置和運動，并可反映相應腔室支持組織的松弛情況及功能狀態。水平層面上，盆膈裂孔的形態和面積，是肛提肌順應性和彈性的一個重要指標，肛提肌的損傷已被認為是陰道分娩常見的并發癥，產后盆底功能障礙與肛提肌變化有關[8]。

對于產后SUI女性，盆底臟器相對較為封閉和隱匿，僅根據主訴、癥狀及臨床檢查的結果、常用的物理檢查和生物學試驗，不易診斷盆底結構及功能的異常發生在哪里，盆底超聲則彌補了這一缺陷，運用三維超聲技術觀察女性盆底結構、對盆膈裂孔進行成像方面的臨床價值已得到肯定[9-10]，并能用于產后康復的監測[11-12]。也有文獻表明三維超聲觀察盆底解剖結構的可靠性以及圖像重建和測量結果的精準性[13-14]。三維超聲與磁共振檢查比較，靜息狀態的盆底檢查二者臨床價值相似，而三維超聲可以動態觀察盆底解剖變化，為臨床提供更多信息[15-16]。GE Expert Voluson E8圖像優化技術提升了軸平面和渲染圖像的分辨率，TUI大大簡化了肛提肌和肛門括約肌損傷的診斷流程，實時容積探頭同時觀察前、中、后盆腔臟器的動態變化，將泌尿、婦科和直腸肛管作為一個整體空間關系認識，可以更全面動態地從各學科的角度進行綜合分析。采集的容積角度要設置在70°以上，在Valsalva動作和盆底肌肉收縮時獲取容積電影回放數據。利用C平面獲取三維重建后的肛提肌軸平面，清晰顯示肛提肌裂孔和周圍的肌群，評估是否有肛提肌的損傷，并可測量肛提肌的厚度和裂孔面積、周長大小等參數。盆底超聲以其無創、可重復性、經濟以及無放射性等優點，更易于被孕產婦所接受。

Dietz等[17]認為肛提肌尿道間距可作為臨床診斷肛提肌斷裂的指標，通常在肛提肌收縮的時候缺損會更容易被發現，兩側間距不對稱，盆膈裂孔出現扭曲。本研究中14例（約11.86%）產后婦女可觀察到雙側恥骨直腸肌不對稱，單側或雙側恥骨直腸肌撕裂，這種表現全是SUI產婦，直接提示產后SUI女性已經存在盆底肌肉組織的損傷。有21例（約17.79%）可于Valsalva動作時觀察到尿道內口開放，產后組婦女Valsalva動作后的膀胱頸移動度明顯大于對照組婦女，有11例（約占產后組9.32%）膀胱頸位于參考線水平以下，合并膀胱脫垂，且均是SUI組產婦。SUI產婦Valsalva動作后的膀胱頸移動度明顯大于非SUI產婦。前盆腔的組織和器官在陰道分娩時受到極大的壓迫及膨脹牽拉，其結構和功能相應受損，為UVJ所提供的支持作用相對減弱，因此，產后組的UVJ位置低于對照組，Valsalva動作后移動度大于對照組，各項測量數據異常在SUI產婦中更明顯。

產后組婦女在靜息狀態、縮肛動作和Valsalva動作3種狀態下，盆膈裂孔的周長和面積均明顯大于對照組婦女，提示經歷妊娠和分娩，女性的盆底解剖發生了結構重塑。產后組SUI婦女在3種狀態時的盆膈裂孔大小測值均大于非SUI產婦。妊娠與分娩造成的腹腔壓力增高，超過肛提肌的生理極限，肛提肌損傷或萎縮，裂孔擴大，盆底支持組織變薄弱，肌張力下降收縮功能降低，因此，產后盆膈裂孔擴大、盆底肌肉收縮功能的損傷與SUI癥狀密切相關，這也為盆底肌肉訓練防治SUI提供了理論依據。

表1 兩組婦女在3種狀態下經會陰盆底三維超聲測量的盆底解剖各項指標比較（±s）

表1 兩組婦女在3種狀態下經會陰盆底三維超聲測量的盆底解剖各項指標比較（±s）

組別 例數(例)膀胱頸移動度(cm)盆膈裂孔周長 (cm) 盆膈裂孔面積 (cm2)靜息狀態 縮肛動作 Valsalv動作 靜息狀態 縮肛動作 Valsalva動作產后組 118 1.57±0.64 16.2±1.4 13.8±1.2 19.7±1.7 15.3±1.4 14.1±1.5 19.9±2.9對照組 60 0.77±0.59 13.4±1.7 12.0±1.9 14.8±1.4 12.6±2.0 11.4±1.8 13.8±2.6 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 SUI產婦與非SUI產婦在3種狀態下三維超聲測量的盆底解剖各指標比較（±s）

表2 SUI產婦與非SUI產婦在3種狀態下三維超聲測量的盆底解剖各指標比較（±s）

組別 例數(例)膀胱頸移動度(cm)盆膈裂孔周長 (cm) 盆膈裂孔面積 (cm2)靜息狀態 縮肛動作 Valsalva動作 靜息狀態 縮肛動作 Valsalva動作SUI產婦 46 1.97±0.43 17.1±1.5 16.1±1.5 21.9±1.5 16.9±1.3 15.6±1.8 21.7±2.0非SUI產婦 72 1.28±0.78 15.2±1.2 13.6±2.0 18.2±1.1 14.1±1.7 13.9±1.4 17.9±1.9 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

綜上所述，經會陰盆底三維超聲能夠顯示產后女性盆底的解剖結構及功能變化，產后SUI婦女膀胱頸移動度增大，肛提肌裂孔面積及周長增大，盆底肌肉收縮及舒張功能均下降，這些改變與SUI密切相關。

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