慢性失眠的病因與臨床診療研究進展

孫蕓 張新軍

(天津市安定醫院,天津,300020)

睡眠是人類生存的本能,良好的睡眠是身心健康的基本保證。失眠是指盡管有適當的睡眠機會和睡眠環境,依然對睡眠的長短和效果不太滿意,而且對白天工作造成影響的一類主觀感受。慢性失眠指的是每周3 d以上并至少持續3個月的睡眠紊亂[1]。包括以往的一種或更多的睡眠相關癥狀,以及由此產生的日間乏力、嗜睡、心神不安、心悸健忘,以及工作效率下降等功能缺損表現。

1 慢性失眠概況

當緊張狀況如重大生活事件、突如其來的壓力、突發嚴重軀體疾病等情況出現時,很容易導致失眠。急性失眠往往是一個暫時的狀態,當他所面臨的壓力緩解后睡眠就會很快解決。而慢性失眠的影響相對較大,因其往往持續時間長,并容易導致各種各樣的功能障礙。流行病學的研究結果顯示,慢性或持續性失眠癥在多數西方國家相對普遍,但這些研究中得到的流行性病學調查結果卻差別很大。在最近一次回顧性研究中,Ohayon觀察到慢性失眠癥的流行性估計值從44%～48%不等[2]。

另外一些研究表明,單身、離異和分居人群的失眠發生率要高于已婚者。據精神病學家評估,最常見的失眠是與抑郁相關的失眠。大多數重度抑郁癥受試者或慢性疼痛的受試者可見失眠(約80%)。長期、持續的失眠可使患者1年內出現重度抑郁癥的可能性比正常人群高出4倍。另外,高達1/3的慢性失眠患者合并心理問題[3]。

慢性失眠是睡眠障礙疾病中的一種,目前睡眠障礙患病率逐年攀升。在成年人,失眠主訴包括睡眠起始或維持困難,常常伴隨夜間長時間覺醒、睡眠時間不充足或睡眠質量差。慢性失眠的日間癥狀包括疲勞、軀體不適和認知損害,社交或職業功能損害、情緒低落或激惹、生命質量降低。對于某些患者,失眠也可能引起軀體癥狀,如肌肉緊張、觸痛或頭痛。更嚴重的失眠影響受試者的操作、判斷和應激反應能力而容易發生事故,會導致精神、心血管方面的疾病出現的可能性顯著升高。慢性失眠盡管是出現在夜晚,但是更多是影響白天的生活,失眠可以說是一種全天性的功能障礙,因此要了解受試者24 h的主觀感覺狀況,綜合評價其睡眠質量[4]。

關于失眠受試者的死亡率的問題:近期一項研究表明:早年患有嚴重失眠癥,其隨后10多年的死亡風險會增加。另一研究,在數據上排除了其他危險因素,結果顯示嚴重失眠障礙與隨后其3年里的死亡風險增加有關。與之相反,另外幾個采用了類似的統計方法的研究,沒能得出失眠障礙或失眠發生頻率是否與隨后4～6年死亡率之間的關系。但其中一項研究發現死亡率和之前的失眠發作顯著相關。另一項縱向研究表明:服用非傳統催眠藥的老年受試者,其在藥物輔助改善睡眠的隨后6年內的死亡風險顯著增加[5]。

2 慢性失眠的影響因素及病因

目前我們已知的失眠危險因素除了年齡(老年人失眠發生率高);性別(女性比男性發生率高)主要還有:1)環境方面的原因:外界環境過于嘈雜、光照過于強烈、臥室空氣質量較差、室內溫度不合適等一系列狀況。2)生理方面的原因:身體過度疲憊、睡覺之前吃的太多或者太餓、過度興奮等一系列狀況。3)社會心理方面的原因:工作生活中遇到不開心的事情,使得自己過度緊張、憂郁,此時往往會表現為失眠[6]。4)精神疾病:幾乎各類精神疾病都存在睡眠障礙,尤其是焦慮與抑郁障礙。5)藥物與食物因素:茶葉、咖啡因類、乙醇等興奮性飲料飲用時間不當或過量,藥物依賴和戒斷時,或者某些治療藥物的不良反應,如血管緊張素酶抑制劑類降壓藥導致的咳嗽、或中樞興奮劑(如苯丙胺)的使用等。6)睡眠節律變化:白天和黑夜頻繁輪班、跨時區旅行等造成生物鐘節律改變[7]。7)神經系統疾病和軀體疾病:例如,老年人帕金森病。這些疾病的病理生理變化影響睡眠中樞的結構,或者疾病致殘、疼痛和不適,以及患病后繼發的心理情緒變化。與甲狀腺功能亢進癥常導致失眠、類風濕關節炎常由于其疼痛引發失眠。8)生活行為方面的原因:白天睡的太久、睡覺之前運動量太大、抽煙抽得太多等原因,都有可能會造成睡眠質量的下降。9)性格特征:過于細致的性格特征在失眠發生中也有一定作用。例如,受試者對身體健康要求過高、過分關注,對生活和工作謹慎過度,或凡事習慣往壞處想,常處于高度警覺狀態者,都容易發生失眠。

3 慢性失眠的治療

BZRAS普遍被推薦作為第一線催眠藥的原因有許多。盡管這些藥物藥代動力學特性不同,但所有BZRAS已被證明是有效的。相比于其他藥物,其安全范圍或治療指數(即有效劑量相對致死劑量)是較大的。例如巴比妥類的安全范圍是其有效劑量的2～4倍,而BZRAS的安全范圍達到100倍。在治療范圍內使用,引起BZRAS濫用或依賴的可能性是較小的,很有可能歸因于其相對溫和的心理增強作用和藥物自我管理模式[10]。

3.2 慢性失眠認知行為治療(CBT-I) 認知行為療法(CBT)是目前采用最多的一種心理學療法,這種方法被證明與藥物治療同樣有效,且在治療后仍能維持療效。CBT治療可縮短入睡潛伏期、維持睡眠、睡眠認知重構的療效均明顯[12]。

有關CBT-I的薈萃分析報告,CBT的治療療程平均為4～7周,根據美國睡眠醫學會的建議,我們制定的認知行為干預措施包括刺激控制療法、睡眠認知重構、放松訓練和睡眠衛生教育等。睡眠認知重構主要在于與受試者充分晤談、溝通,通過調查問卷等形式找出受試者對失眠問題的錯誤認知和對待失眠的不良態度,開發受試者良好的自適應思想,形成一個科學化的睡眠認知系統的過程。

刺激控制療法的基本原理在于將失眠歸因于睡眠環境和糟糕的睡眠之間產生條件性反射的結果,刺激控制療法的精髓在于重新建立睡眠與良好睡眠之間的條件反射。不論每晚睡眠量如何,在一周七天內必須保持一個固定的起床時間,最好設定一個鬧表,按時起床。目的在于重建睡眠環境與良好睡眠之間的條件反射。Smith等以及Wang[12]等的研究證實規范性CBT方法的綜合應用的治療效果優于任何單一方法治療如:刺激控制、放松訓練教育或其他控制狀態。由于CBT治療與藥物治療相比在安全、不良反應小方面有著明顯的優勢,人們對藥物治療和CBT治療的效果也做了對比研究[14]。

心理和行為治療的主要目標是去除那些引起睡眠障礙持久或加劇的因素(心理,行為,認知)。這些因素可能包括不良的睡眠習慣,誤解和過分擔心睡眠問題以及過度覺醒,不規律的睡眠-覺醒作息等。放松訓練在失眠的治療中被廣泛采用,并且實踐證明這是一種高效的治療方法,放松訓練可以消除失眠患者在精神上和生理上的高度喚醒狀態,從而幫助夜間入睡。放松訓練主要包括深呼吸訓練、漸進式肌肉松弛訓練和自我暗示訓練等。睡眠衛生教育是一項心理干預措施,目的在于解決各種可能的影響睡眠質量和數量的不良行為[15]。

雖然許多因素可以導致失眠,但當隨著時間推移,心理和行為因素幾乎總是參與其中使之成為一個持續存在的問題,因此,需要直接針對這些原因進行治療。另一個治療目標是:提高受試者的自我管理技能,以自行應對經過治療后仍然遺留的睡眠障礙問題。然而治療不是尋求改變失眠受試者潛在的人格。

3.3 聯合行為治療和藥物干預的的方法 聯合行為治療和藥物干預在理論上應該達到最佳的治療結果,利用藥物的直接療效和行為治療的持久性。只有少數的研究對失眠癥聯合治療或行為和藥物單純治療的不同效果直接進行了評價。綜合一些研究和薈萃分析結果表明,在短期內2種治療方式都是有效的,藥物治療起效更快,在急性期第1周治療效果更好一些,而行為和藥物療法在短期內同樣有效[16]。在最初的治療階段聯合干預較單一的治療方式略有優勢,但從長期來看,目前還不清楚是否聯合治療比單純行為療法產生更好的結果。舉例來說,行為治療后睡眠改善保持良好,單純藥物治療在停藥后治療效果很快消失。

行為和藥物相聯合治療的長期療效更加模糊。有些接受聯合治療的受試者在一段時間后仍能保持起初的效果,而另一些回到了自己的基準值。因此,不管直覺上非藥物干預治療聯合藥物治療是否有效,沒有證據表明何時,如何以及對于那些受試者進行聯合治療是有效的。大多數治療研究主要集中于健康和不使用任何藥物的原發性失眠癥受試者。一個常常被提出的問題是,這些研究結果可否推廣至那些有致死性軀體疾病和精神性疾病的受試者[18]。

心理和行為方法治療原發性失眠的時間窗固定,有合理架構,集中于改善睡眠。對于典型的原發性失眠癥受試者,每個受試者直接會診時間4～6 h不等,通常是分散在一個6～8周的治療期間。直接臨床接觸的次數和隨訪次數很可能根據一些參數做出調整(失眠嚴重程度,并發癥,使用催眠藥物,以及受試者的動機和教育)。心理行為方法的成功在很大程度上取決于受試者對自我管理程序的遵從意愿。其長期治療的依從性未必總是最佳。例如,最近的一項研究發現建議臥床時間和治療后實際在床上的時間相差28 min。臥床時間和起床時間的一致性越好,治療效果就越好[17]。團隊治療對失眠癥治療管理是非常符合成本效益的,作為一種自助治療方式。盡管這后一種做法是只適合積極性很高的人。對于更復雜的病例和重大并發癥的受試者,總是需要由治療師指導,最好是行為睡眠醫學專家。

4 回顧與展望

過去10年中,對慢性失眠的概念、診斷、藥物治療、認知行為治療已經取得了重大進展。盡管取得了上述進展,并日益重視,但失眠作為一種常見和高費用的健康問題,目前這一疾病的治療上基礎研究雖然很多,但真正的臨床實踐及療效目前并不樂觀,與歐美發達國家比較仍然有較大的差距[1-5]。相關領域人員肩負重要挑戰是研究慢性失眠的有效、綠色治療方法,這要求實際參加臨床實踐的患者和專業睡眠治療團隊和衛生決策者共同努力,共同促進對慢性失眠診療水平的提升。