甘露消毒丹合升降散治療小兒急性化膿性扁桃體炎100例臨床觀察

1.廣東省婦幼保健院兒科，廣東 廣州 511400； 2.中國中醫藥科技開發交流中心，北京 100027

急性化膿性扁桃體炎是兒科臨床中的容易反復發作的一種特殊類型的上呼吸道感染疾病，以反復高熱、咽痛或咽異物感、扁桃體紅腫及表面有白色或黃白色膿性分泌物附著為主要特征。通常情況下，若未得到及時、針對性治療，極易誘發各種全身和局部的并發癥，嚴重病例可造成患兒的生命受到威脅[1-2]。目前抗菌素的廣泛應用，耐藥菌株的不斷增加，使本病病程延長，療效欠佳，治療存在一定局限性[3-4]。中醫藥療法治療本病歷史悠久，本項研究針對100例本病患兒辨證運用甘露消毒丹合升降散加減，療效較好?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在廣東省婦幼保健院兒科門診確診急性化膿性扁桃體炎，就診時間在2017年3月至2018年3月期間的200例患兒，中醫辨證符合濕熱蘊毒證，隨機分成觀察組和對照組。其中，觀察組男75例，女25例，年齡1.2～8歲，平均年齡(4.49±1.42)歲；病程0.3～2 d；對照組男72例，女28例，年齡1.3～8歲，平均年齡(4.48±1.5)歲；病程0.8～2 d。兩組在性別、年齡等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 現代醫學診斷標準[1]①發熱，咽部不適，咽痛，進食進水困難；②咽部、扁桃體充血，扁桃體腫大，表面附著有膿性分泌物；③血常規提示白細胞計數、中性粒細胞分類、C反應蛋白大于參考值。同時具備以上三點可確診。

1.2.2 中醫診斷標準根據《溫病學》[5]、《中醫兒科學》[6]制定。濕熱蘊毒證的主癥：發熱，壯熱不已，倦怠，咽痛，舌紅，脈濡數或指紋紫紅。

1.3 納入標準 ①符合急性化膿性扁桃體炎的現代醫學診斷標準；②中醫辨證具備濕熱蘊毒證的主癥；③年齡1～8歲；④病程在48 h內，未使用同類藥物、糖皮質激素、抗生素者；⑤研究征得醫院倫理委員會的審查和批準，并由患兒法定監護人簽署知情同意書同意參加者。

1.4 排除標準 ①合并有支氣管炎、肺炎、中耳炎、咽旁膿腫、傳染性單核細胞增多癥等患兒；②合并有其它系統原發性疾病者；③對于所應用的相關藥物，存在過敏反應者；④排除其它引起扁桃體化膿的疾病如猩紅熱等。

1.5 方法 基礎治療多飲水，清淡飲食?；純后w溫<38.5 ℃可予溫水擦浴物理降溫；若患兒體溫≥38.5 ℃時口服布洛芬混懸液(美林，上海強生制藥有限公司)，具體劑量按說明書使用。對照組予阿莫西林克拉維酸鉀片(國藥準字H20030461，湘北威爾曼制藥有限公司，0.2285/片)口服，每12 h一次，療程5 d。具體用法：年齡在9個月至2歲患兒，每次口服半片；2至7歲患兒，每次口服1片； 7至12歲患兒，每次口服1片半。觀察組予甘露消毒丹合升降散加減方，具體藥物：綿茵陳10 g(后下)，射干10 g，黃芩5 g，通草3 g，白蔻仁3 g(后下)，飛滑石10 g，連翹殼5 g，浙貝5 g，薄荷葉3 g(后下)，廣藿香5 g(后下)，石菖蒲5 g，白僵蠶5 g，姜黃5 g，蟬衣5 g，大黃5 g(后下)，北柴胡15 g。水煎服，每天1付，每付煎成100至150 mL左右，少量多次當天服完。體溫正常后減去柴胡。連服5 d。具體中藥劑量根據患兒病情年齡酌情增減。兩組均治療5 d后判斷療效。

1.6 療效判定 結合《中醫病證診療療效標準》[7]制定 ①臨床治愈：治療3 d內體溫恢復正常，咽痛、咽部及扁桃體充血、扁桃體膿性分泌物均消失；同時，復查血常規白細胞計數、粒細胞百分比、C反應蛋白均恢復正常；② 顯效：治療 3 d 內體溫恢復正常，3～5 d 內無咽痛；同時，咽部、扁桃體充血、扁桃體表面膿性分泌物明顯減輕或消失。除此之外，血常規白細胞計數、粒細胞百分比、C反應蛋白均恢復正常；③ 有效：5 d 內體溫正?；虻蜔?，3～5 d內咽部癥狀和體征減輕，與此同時，血常規白細胞計數、粒細胞百分比、C反應蛋白開始接近正常；④ 無效：5 d 內患兒發熱、咽痛、扁桃體表面膿性分泌物、扁桃體及咽部粘膜充血無明顯改善甚至加重?？傆行?(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.7 觀察指標 觀察患兒主要癥狀、體征改善時間、血常規、C反應蛋白，包括體溫恢復正常時間、咽痛完全緩解時間、扁桃體膿點消失時間、扁桃體腫大或充血消退時間；統一培訓參加本研究的醫師，復診時由經治醫師在門診病歷記錄患兒病情改善情況并填寫觀察表。

1.8 安全性觀察 在研究期間觀察并記錄受試患兒因研究用藥所出現的不良反應及治療前后血常規、C反應蛋白的變化情況。

2 結果

2.1 兩組主要癥狀、體征改善時間比較 兩組患兒在體溫恢復正常時間、咽痛完全緩解時間、扁桃體膿點消失時間、扁桃體腫大或充血消退時間方面比較，觀察組均比對照組時間縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

組別體溫恢復正常時間咽痛完全緩解時間扁桃體膿點消失時間扁桃體腫大或充血消失時間對照組3.07±1.223.44±1.283.60±1.253.59±1.19觀察組1.97±1.16?2.58±0.80?2.70±0.74?3.17±0.99?

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組臨床療效比較 兩組總有效率及臨床治愈率比較觀察組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 不良反應 兩組在研究期間均未發現皮疹、明顯胃腸道癥狀、水腫、白細胞計數下降等不良反應。

3 討論

中醫藥針對小兒急性化膿性扁桃體炎的臨床研究多從外感風熱、肺胃蘊熱等論治[8-10]，從濕熱辨治本病研究較少[11-12]?！捌⒊２蛔恪?，是歷代醫家對小兒多見脾胃疾病這一特點的精辟總結，運化水濕是脾的功能之一，脾不能正常發揮運化水濕的功能，也就決定濕邪在小兒疾病的發病中更具有重要地位[13]。另外，飲食不節、嗜食冷飲、寒涼水果或寒邪直中或過用苦寒之品均可導致脾氣、脾陽受損，影響水濕的輸布運化而形成內濕。濕邪郁久化熱，繼感外界濕熱病邪，邪熱入里，內外相合，濕熱互結，不得從二便和肌表下泄，而咽、喉分別通于胃、肺, 濕熱邪毒侵及肺胃、循經上攻咽喉, 導致扁桃體、咽部充血紅腫、疼痛，甚則灼傷肌膜，引起扁桃體化膿而導致爛乳蛾。

現代醫學對于本病的治療，多采用青霉素類抗菌素口服或靜脈滴注。本研究所用阿莫西林克拉維酸鉀片為阿莫西林與克拉維酸鉀的復方制劑，其中阿莫西林為半合成青霉素，主要作用于細菌繁殖期，通過抑制細菌的細胞壁合成而有效殺滅細菌；克拉維酸鉀為β-內酰胺酶抑制劑，通過抑制細菌產生 β -內酰胺酶而使大部分的細菌喪失致病能力，其抗菌性低、毒性也較低，兩者組成復方制劑可增強抗菌作用，克服耐酸性，提高生物利用度，從而提高療效[14]。本研究對照組應用阿莫西林克拉維酸鉀口服治療總有效率為88%。由于抗菌素的廣泛應用甚至濫用，導致耐藥菌株不斷增加，這也是部分病例抗生素效果欠佳的原因[15]。

本研究中所用甘露消毒丹出自清代葉桂所著《醫效秘傳·卷一》[16]中，云：“時毒癘氣，必應司天。癸丑太陰濕土氣化運行，后天太陽寒水，濕寒合德，挾中運之火，流行氣交，陽光不治，疫氣乃行。故凡人之脾胃虛者，乃應其厲氣，邪從口鼻皮毛而入。病從濕化者，發熱目黃，胸滿，丹疹，泄瀉……用甘露消毒丹治之?！盵17]本方重用黃芩清熱解毒燥濕，得柴胡、連翹、薄荷，可疏解郁熱；重用滑石清熱滲濕利小便，得茵陳、木通相助，可祛已停之濕，引熱下行；佐以烏扇、貝母清肺利咽，化痰散結，合薄荷宣通上焦氣機，調理肺衛功能；藿香、白蔻仁、石菖蒲宣竅辟濁，行氣化滯，恢復脾運。全方重在清熱利濕，芳香化濁，解毒利咽，使濕邪得去，毒熱得清，氣機調暢[15]。原方所用川貝苦甘、性微寒，以潤肺見長，不利于濕邪祛除；浙貝甘苦大寒，在清熱化痰、散結消腫方面優于川貝，用于治療喉痹、瘡瘍腫毒等，作者在應用本方時常用浙貝代替川貝。

升降散見于清代楊栗山所著《傷寒溫疫條辨》，主要由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，為治療瘟疫的首要方劑，為后世名老中醫蒲輔周、趙紹琴等推崇。方中僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣。升降散升降并用，調暢全身氣機，使清升濁降、恢復氣機升降，氣機轉樞正常，則郁開火散。宣暢三焦氣機，三焦通暢，則濕有出路，濕去熱無以依附。故甘露消毒丹、升降散兩方合用可達到協同增效，共奏清透肺胃二經濕熱、利濕消腫排膿之功，對于濕熱蘊結肺胃見癥之扁桃體化膿者，有明顯退熱、消腫止痛之功。

本研究顯示，觀察組總有效率及臨床痊愈率分別是98%、78%；對照組總有效率及臨床痊愈率分別是88%、58%，兩組臨床療效比較差異具有統計學意義(P<0.05)。在體溫恢復正常時間、咽痛完全緩解時間、扁桃體膿點消失時間、扁桃體腫大或充血消退時間方面比較，觀察組均比對照組時間縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，甘露消毒丹合升降散加減能迅速改善小兒急性化膿性扁桃體炎臨床表現，可以將其推廣應用，發揮中醫藥的優勢，減少抗生素的使用。