成年腭裂術后語音障礙患者輔音構音特點的研究*

閔志云 李峰 張艷云 胡明芳

1 鄭州大學第一附屬醫院語音治療科(鄭州 450052)

腭裂屬頜面部常見畸形之一，位居全身先天性畸形的前5位，目前，我國腭裂的患病率約為1.2‰[1]。隨著唇腭裂序列治療的普及與開展，多數腭裂患者均及時進行了腭裂修補術，但術后仍然有30%～50%的患者存在異常語音[2]。腭裂術后的成年患者在臨床中并不少見，尹恒等[3]指出行腭裂修補術的大齡患者中成年患者約占一半，且均伴有語音異常；但目前我國學者多關注于學齡前腭裂術后患兒語音特點及訓練方法，而對成年腭裂術后患者輔音特點的相關研究甚少。成年腭裂術后患者一樣迫切希望改善語音清晰度，恢復正常的語言交流；因此，為了更好地開展成年腭裂術后患者的語音訓練，本研究擬通過分析62例成年腭裂術后語音障礙患者輔音語言的特點，為其術后語音訓練提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2015年6月～2017年3月以“說話不清”為主訴就診于鄭州大學第一附屬醫院口腔語音治療科的62例腭裂術后成年患者為研究對象，其中男38例，女24例，平均年齡22±1.16歲。

納入標準：①單純腭裂修復術后3個月以上，具備正常的腭咽閉合解剖結構[4]；②智力正常，一般智力測定 IQ≥70分[5]；③聽力正常[6]；④年齡18～26歲；⑤對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

排除標準：①患有神經系統器質性疾病、舌系帶過短、廣泛發育障礙等全身其他疾患；②術后出現穿孔、腭瘺等并發癥；③術后伴嚴重的牙弓狹窄等；④曾接受過語音訓練。

1.2研究設備和材料 選擇 Model 4500 計算機語音工作站(Computer Speech Lab, CSL，美國KAY TENTAX公司)作為采集語音樣本的工具，使用王國民等[7]編制的國內最常使用的漢語語音清晰度測試字表作為語音評估和錄音的材料(表1)。

表1 漢語語音清晰度測試字表

1.3語音評估方法 采用CSL對患者錄音，囑患者以每個音節(漢字)持續1～2秒的語速逐個朗讀語音材料，再由三名語音治療師獨立判聽和評估，模糊不清僅憑聽力不能分辨的音節，借助CSL調取其語音頻譜圖，進行客觀評估[8]。

輔音的聲學特征在頻譜圖中表現為沖直條、亂紋[9],沖直條表示短暫的爆發音段(如/p/、/t/、/k/)，亂紋表示延續的噪音段(如/f/、/s/、/x/等)。塞音和塞擦音的省略在語譜圖上均表現為沖直條消失；而弱化的語譜圖特征為擦音的亂紋區變窄，顏色變淺，塞音的沖直條變淡；擦音替代成塞擦音時，語譜圖上會出現本不該有的沖直條；代償的語譜圖特征為沖直條消失，伴過度鼻音或語出現無規律異常的亂紋。

從構音位置和構音方法兩個維度分別匯總患者所有輔音的錯誤類型及相應的頻數、頻率。從構音位置方面將輔音分為：舌尖前音、舌尖中音、舌尖后音、舌根音、舌面音、唇齒音、雙唇音；從構音方式方面將輔音分為：塞音、塞擦音、擦音、鼻音、邊音。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件，對患者所有輔音的錯誤類型采用頻數、頻率、均數±標準差等進行統計學描述。

2 結果

2.1不同構音位置輔音的錯誤類型 62例成年腭裂術后患者語音評估結果表2，可見，按構音位置，舌尖前音的錯誤率最高，為91.9%(57/62),唇齒音的錯誤率最低，為19.4 %(12/62)，其他依次為舌尖后音>舌尖中音>舌根音>舌面音>雙唇音。

表2 62例患者不同構音位置輔音發音錯誤類型及例數分布

注：*同一患者可以表現為兩種或以上錯誤形式

2.1.1舌尖前音 舌尖前音的錯誤類型從高到低依次為：代償>省略>弱化>替代；/z/音代償的發生率最高，為40.3%；弱化和代償為/c/的主要錯誤形式，發生率均為27.4%。

2.1.2舌尖后音 舌尖后音錯誤類型以代償和省略為主，代償在/sh/、/ch/中所占比例最高，分別為43.5%、41.9%；/zh/省略發生率最高，為48.4%。

2.1.3舌尖中音 舌尖中音的主要錯誤方式為弱化和省略，省略為/d/的主要錯誤類型，而弱化為/t/的主要錯誤形式;/d/、/t/替代的發生率相同均為13.0%，代償僅發生在/d/、/t/，所占比例最低，僅為4.8%。

2.1.4舌根音 代償和省略為舌根音的主要錯誤類型，其中省略僅發生在不送氣/g/音；代償在/k/發生率最高，為25.8%；替代發生率為0。

2.1.5舌面音 舌面音的主要錯誤類型為省略和代償，省略在/j/中發生率最高，為56.5%；/q/、/x/的主要錯誤類型均為代償，所占比例分別為21.0%、17.7%。

2.1.6雙唇音 /p/僅發生弱化；/b/主要為省略，發生率為12.9%。

2.1.7唇齒音 /f/僅發生省略和弱化，分別為14.5%、6.5%。

2.2不同構音方式輔音的錯誤類型 按構音方式，62例患者輔音正確率從高到低依次為鼻輔音、擦音、塞音、邊音、塞擦音，其中擦音與塞擦音的錯誤類型均以代償為主，弱化為塞音的主要錯誤類型(表3)。

表3 不同構音方式輔音的錯誤類型分布(例，%)

注：同一患者可以表現為兩種或以上錯誤形式

2.2.1塞音 塞音的弱化發生率最高，為77.4%，在/b/、/t/、/d/、/k/均可發生，從高到低依次為/d/>/t/>/b/>/k/；省略的發生率次之，為54.2%，均發生在不送氣音/g/、/d/、/b/；代償發生率最低為12.9%，主要發生在/k/與/t/；替代表現為舌間中音/d/、/t/分別替代為/j/、/g/和/q/、/k/，發生率為16.1%。

2.2.2擦音 擦音主要的錯誤類型為代償，發生率為62.9%，從高到低依次為：/sh/>/s/>/x/>/r/；弱化和省略比例相當，分別為21.0%、22.5%，兩者的從高到低依次均為：/f/>/s/>/x/>/sh/；擦音中沒有發生替代。

2.2.3塞擦音 省略和代償為塞擦音的主要錯誤類型。代償發生率最高，為58.1%，主要集中在送氣音/ch/、/c/、/q/，從高到低依次為： /ch/>/c/>/q/;省略的發生率為50.0%，主要集中于不送氣音/zh/、/z/、/j/，高低順序為：/j/>/zh/>/z/；弱化的發生率僅次于省略，為46.8%；替代僅發生在/z/、/c/。

2.2.4邊音 /l/的錯誤類型省略和替代為主，弱化和代償的發生率為0。

2.2.5鼻輔音 /n/僅2例發生替代，發生率為3.2%；/m/音沒有發生錯誤構音。

3 討論

腭裂修補術為腭裂患者恢復了正常的腭咽解剖結構，但腭咽功能并未隨著解剖結構的恢復而恢復正常，尤其是大齡患者腭裂修補時間延遲[10]、術后軟組織缺損嚴重[11]，其術后軟腭和咽側壁活動度差，最終導致腭咽閉合功能不全，主要表現為患者發元音時伴鼻音，發壓力性輔音(即對口腔壓力要求較高的輔音)時，出現省略、弱化和替代以及最為典型的代償性構音。輔音的構音需要“成阻、持阻、除阻”三個過程，腭裂患者為彌補口腔壓力不足，在聲門、腭咽等部位形成異常的2次除阻[12，13]，久而久之養成錯誤的發音習慣，形成特有的代償性語音，即使術后腭咽結構恢復正常，患者仍保留著錯誤的發音習慣。因此，代償性構音矯正的關鍵為改變整個構音系統的規則，建立正確的除阻、持阻位置，養成正確的發音習慣；Chapman[14]指出相較于術前的語音評估，腭裂術后的患者語音特征評估對后期的語言發展更有意義。

3.1不同構音位置輔音的錯誤類型 從構音位置來看，本組62例成年腭裂術后患者輔音的錯誤頻率由高到低依次為：舌尖前音>舌尖后音>舌尖中音>舌根音>舌面音>雙唇音>唇齒音,與翁曉玲等[15]、尹恒等[16]的研究結果一致。本組患者輔音錯誤類型主要以代償和省略為主，代償主要集中在送氣音/ch/、/sh/、/c/、/s/、/x/等；省略主要集中在不送氣音/g/、/j/、/zh/、/z/、/b/，其中舌面音/j/的省略發生率最高，為56.5%，舌根音/g/省略的發生率也較高，達到38.7%。相較于送氣音，不送氣音更易出現省略，是因為發不送氣音的氣流需大部分聚集于口腔內，“持阻”過程較長，對口腔內壓力的控制能力要求高，而腭裂患者很難保持。因此進行腭咽閉合功能、增大口內壓力等訓練是糾正這類音的前提和關鍵。

本組患者舌尖前音、舌尖后音、舌尖中音發生錯誤所占比例較高，分別為91.9%、85.5%、72.6%，表明成年腭裂術后語音障礙患者以舌尖音異常為主，原因為腭裂患者為控制鼻漏氣，形成異常的舌面高拱、舌體后縮等舌位，阻礙了舌尖上抬，無法建立正確的構音位置。邱衛紅等[17]和周巧娟等[18]的研究結果均顯示腭裂患者異常發音以舌尖前音和舌尖后音最多，本文結果與此相符。文中結果顯示不送氣音/z/、/zh/的錯誤類型中省略所占的比例最高，分別為40.3%、48.4%，代償發生率較低；但/c/、/s/、/sh/、/ch/這些送氣音中代償性構音發生率均最高，與Ysuza等[19]結果一致，可見省略是不送氣壓力性輔音的主要錯誤形式，而送氣音更易發生代償性構音，主要原因為患者習慣以犧牲發音位置來保留發音方式，導致氣息異常受阻、紊亂。高楠等[20]研究中提到，省略為舌間中音/d/、/t/的主要錯誤類型，而本研究對象/d/、/t/的主要錯誤類型為弱化，省略、代償次之，可能原因為其構音位置相對靠前，舌位和口型較清晰易辨，容易習得和掌握，但由于口腔壓力較低，因此表現為弱化。尹恒等[16]的報道中/n/不發生錯誤構音，但本組對象中出現2例/n/替代為/l/，可能由于學齡時患者錯誤發音未得到及時糾正，延續至今。本組對象中雙唇音的錯誤率較低，主要表現為弱化，與胡明芳等[21]的研究結果保持一致，可能原因為雙唇音習得較早，掌握較為容易，但本研究雙唇音并未發生替代。

3.2不同構音方式輔音的錯誤類型 從本研究結果看，從構音方法角度分析，塞音錯誤類型主要表現為弱化和省略，而代償和省略為塞擦音、擦音的主要錯誤類型；塞音中弱化的比例最高，達76.9%，省略次之，而弱化主要集中于舌間中音/d/、/t/，省略主要發生在/g/。對于腭裂患者而言，其口腔壓力不足且舌體靈活性較差，會導致發壓力性輔音尤其是發音位置相對靠后的輔音時難度較大，從而發生省略。以往研究顯示腭裂術前患者塞音以代償為主要錯誤類型，發生率為27.17%[16]，而本研究對象為腭裂術后的患者，患者術后塞音代償發生率僅為12.8%，術后塞音代償率明顯降低，表明手術可以改善部分塞音的代償行為，此結果與郭春麗等[22]的研究結果一致。擦音和塞擦音的主要錯誤類型為代償，這與兩者的成音方法有關，發擦音時發音器官某兩部分靠近而不完全閉塞，氣流從縫隙中持續擠出而成音；塞擦音同時兼具擦音和塞音的構音方法，因此控制氣流成為塞音與塞擦音構音的關鍵環節。但成年腭裂患者由于術前習慣性通過對氣流的異?？刂七M行構音，從而造成代償性發音，這種錯誤習慣術后頑固性存在。李峰等[23]研究顯示弱化主要集中于送氣音，而尹恒等[17]研究提出不送氣音更易出現弱化，兩者不一致；本研究中弱化主要集中在/t/、/c/、/z/、/d/、/zh/等，不送氣音與送氣音所占比例均衡。弱化是由口腔壓力不足造成的，由于術后成年患者腭咽軟組織活動性差，導致口腔內壓低于正常，達不到發不送氣音時所需的口腔壓力[24]；對于送氣較為猛烈的/c/、/t/，成年腭裂患者由于鼻漏氣的存在，使得經口呼出的氣流量明顯不足，導致依靠口腔氣流爆破或摩擦而成音的/c/、/t/發生弱化。研究顯示，成年功能性構音障礙患者輔音錯誤類型以替代為主要錯誤形式[25]，而本研究中成年腭裂患者在塞音、擦音、塞擦音中替代所占比例均最低，以省略、代償為主要錯誤形式；本研究中/l/未出現代償性構音，與國外學者研究[26]一致，代償不會出現在低壓力性輔音(如/m/、/n/、/l/)中，但/l/音替代的發生率較高，可能與腭裂患者語音發育時期正確的發音方法未穩定掌握且習慣舌面拱起與硬腭異常接觸有關。因此在兒童語言發育時期，建立正確的構音位置，把握準確的發音方法十分重要。

相當一部分腭裂患者在腭裂修補術后未能及時進行語音矯正，錯失了最佳的語言康復時期[27]，這部分患者逐漸形成不良發音習慣并根深蒂固，為以后的語音訓練增加了難度，延長了語音訓練的時間，因此，語音訓練要盡可能從小年齡段開始，年齡越小，效果越好[3]；但成年腭裂患者也有優勢[28]，如：年齡較大、理解能力強、自主性和主觀能動性強、配合程度高，一旦矯治方法正確，其結果與學齡前兒童一樣，也可獲得正常的語音。本研究僅分析了62例成年腭裂術后語音障礙患者的語音輔音特點，這類患者更詳盡的語音特點有待進一步擴大樣本量深入研究。