注射用二丁酰環磷腺苷鈣與轉化糖電解質注射液的配伍穩定性及輔助用藥管理對策研究*

王 靜，王 欽，高 捷，徐 新，殷曉芹，陳伯華

(南通大學附屬醫院藥學部，江蘇南通 226001)

二丁酰環磷腺苷鈣是一種蛋白激酶激活劑，在體內能激活蛋白激酶A、蛋白激酶C，而蛋白激酶是由2個催化亞基與2個調節亞基構成的別構酶，其中催化亞基能催化多種酶的磷酸化作用[1]。因此，二丁酰環磷腺苷鈣能增強心肌中蛋白激酶的活性，可用于急性心肌梗死、心絞痛、心源性休克、心肌炎的輔助治療，也能用于術后網膜下出血，并能與抗腫瘤藥物聯合發揮白血病的輔助治療作用[2-3]。轉化糖電解質注射液的主要成分是果糖、葡萄糖及多種人體所需的電解質，在臨床中可用于需非口服途徑補充水分、電解質或能量的患者的補液治療[4-5]。由于其中含有果糖和乳酸鈉，在臨床應用中有可能會出現風疹、臉紅、發熱等不良反應[6]。

本研究旨在了解注射用二丁酰環磷腺苷鈣在轉化糖電解質注射液中的穩定性，為臨床用藥安全和醫院輔助用藥管理提供實驗數據支撐。

1 材料與方法

1.1儀器 1100型高效液相色譜儀(美國Agilent公司)，包括四元泵、紫外檢測器、手動進樣器、色譜工作站、真空脫氣機；FRQ-1010HT型超聲波清洗機(杭州法蘭特超聲波科技有限公司)；Cary 100 Conc型紫外可見光分光光度計(美國Varian公司)；BP211D型電子分析天平(德國Sartorius公司)；6178型臺式pH /電化學測量儀(美國Jenco公司)。

1.2試藥 注射用二丁酰環磷腺苷鈣(每瓶20 mg，上海上藥第一生化藥業有限公司，批號：1608908)；轉化糖電解質注射液(每袋250 mL，四川美大康佳樂藥業有限公司，批號：16050321)；5%葡萄糖注射液(每袋250 mL，四川科倫藥業股份有限公司，批號：P16071405)；0.9%氯化鈉注射液(每袋250 mL，四川科倫藥業股份有限公司，批號：P17040604)；乙腈(色譜純，國藥化學試劑公司)；滅菌注射用水(每瓶500 mL，四川科倫藥業股份有限公司，批號：M17050811)；磷酸二氫鉀(分析純，國藥化學試劑公司)；二丁酰環磷腺苷鈣對照品(湖北拓楚慷元醫藥有限公司，批號：1612035，純度99.3%)。

1.3方法

1.3.1色譜條件 色譜柱：Diamonsil C18柱(美國Thermo公司，4.6 mm×150.0 mm,5 μm)；流動相∶乙腈-0.68%磷酸二氫鉀溶液(24∶76)，采用0.2%醋酸溶液調整pH至4.5；進樣量：20 μL；流速：0.8 mL/min；柱溫：30 ℃；檢測波長：272 nm。

1.3.2溶液配制 對照品溶液：精密稱取二丁酰環磷腺苷鈣對照品250 mg置于500 mL容量瓶中，加適量流動相超聲溶解，然后加流動相至刻度，搖勻，即得二丁酰環磷腺苷鈣質量濃度500 μg/mL的對照品溶液。供試品溶液：取注射用二丁酰環磷腺苷鈣2支(40 mg)，置于250 mL容量瓶中，加適量流動相超聲溶解，然后加流動相至刻度，搖勻，即得注射用二丁酰環磷腺苷鈣供試品溶液。配伍溶液：對照藥品說明書，并結合本院臨床用藥實際和輔助用藥專項處方點評情況配制配伍溶液，以下配伍溶液均在25 ℃、未避光、凈化操作臺中配制。(1)取注射用二丁酰環磷腺苷鈣2支(40 mg)，在250 mL轉化糖電解質注射液中抽取5 mL溶解注射用二丁酰環磷腺苷鈣，再將溶解液注入剩余的轉化糖電解質注射液中，搖勻，即得配伍液Ⅰ。(2)取注射用二丁酰環磷腺苷鈣3支(60 mg)，在250 mL轉化糖電解質注射液中抽取5 mL溶解注射用二丁酰環磷腺苷鈣，再將溶解液注入剩余的轉化糖電解質注射液中，搖勻，即得配伍液Ⅱ。(3)取注射用二丁酰環磷腺苷鈣2支(40 mg)，抽取5 mL 0.9%氯化鈉注射液溶解注射用二丁酰環磷腺苷鈣，再將溶解液注入250 mL轉化糖電解質注射液中，搖勻，即得配伍液Ⅲ。(4)取注射用二丁酰環磷腺苷鈣2支(40 mg)，在250 mL 5%葡萄糖注射液中抽取5 mL溶解注射用二丁酰環磷腺苷鈣，再將溶解液注入剩余的5%葡萄糖注射液中，搖勻，即得配伍液Ⅳ。(5)取注射用二丁酰環磷腺苷鈣2支(40 mg)，在250 mL 0.9%氯化鈉注射液中抽取5 mL溶解注射用二丁酰環磷腺苷鈣，再將溶解液注入剩余的0.9%氯化鈉注射液中，搖勻，即得配伍液Ⅴ。

1.3.3標準曲線 精密量取對照品溶液適量，用流動相稀釋成二丁酰環磷腺苷鈣質量濃度15.62、31.25、62.50、125.00、250.00、500.00 μg/mL的系列對照品溶液。取上述系列溶液適量，采用0.22 μm微孔濾膜過濾，按照色譜條件，采用高效液相色譜法進樣分析，并記錄峰面積。以待測藥品的質量濃度c為橫坐標，對應的峰面積A為縱坐標，建立直線線性回歸方程。將對照品混合溶液逐步稀釋，按照信噪比3.0確定該方法的檢測限。

1.3.4重復性試驗 配制二丁酰環磷腺苷鈣質量濃度125.00 μg/mL對照品溶液，共配制6份，采用0.22 μm微孔濾膜過濾，按照色譜條件進樣分析，并記錄峰面積。

1.3.5穩定性試驗 配制對照品溶液，并稀釋成二丁酰環磷腺苷鈣質量濃度15.62、125.00、500.00 μg/mL的低、中、高濃度對照品溶液，每個濃度各配制3份，采用0.22 μm微孔濾膜過濾，按照色譜條件進樣分析，并記錄峰面積。

1.3.6回收率試驗 精密稱取二丁酰環磷腺苷鈣對照品250 mg置于500.00 mL容量瓶中，加適量5%葡萄糖注射液超聲溶解，然后加5%葡萄糖注射液至刻度，搖勻，即得二丁酰環磷腺苷鈣質量濃度500 μg/mL的5%葡萄糖注射液混合溶液，再逐級稀釋至125.00、15.62 μg/mL濃度。采用0.22 μm微孔濾膜過濾，按照色譜條件進樣分析，并記錄峰面積。

1.3.7配伍穩定性 按照《中國藥典》(2015年版)的要求檢查注射用二丁酰環磷腺苷鈣與轉化糖電解質注射液配伍溶液的顏色、澄清度、pH、不溶性微粒，采用高效液相色譜法檢測配伍溶液中的藥物相對百分含量。

2 結 果

2.1方法學考察

2.1.1專屬性考察 待測藥品的峰形良好，二丁酰環磷腺苷鈣的保留時間為5.6 min，見圖1。

2.1.2標準曲線 線性回歸方程為：A=42.688c+55.450 (r=0.999 8)，二丁酰環磷腺苷鈣在5.62～500.00 μg/mL質量濃度的線性關系良好，定量限為5.62 μg/mL，檢測限為2.81 μg/mL。

2.1.3重復性試驗 二丁酰環磷腺苷鈣的峰面積分別為5 393.6、5 409.5、5 380.9、5 426.8、5 399.4、5 372.8，相對標準偏差(RSD)為0.36%，該分析方法的重復性良好。

2.1.4穩定性試驗 低、中、高濃度各樣品在室溫下放置0、1、2、4、6、12 h和1、2、3、4、5、6 d穩定，見表1。

2.1.5回收率試驗 低、中、高濃度二丁酰環磷腺苷鈣的回收率分別為(101.3±0.89)%、(98.6±1.06)%、(99.2±0.91)% 。

2.2配伍穩定性 0、1、2、4、6、12、24 h后，配伍溶液Ⅰ～Ⅴ均為無色澄清液體,pH值均無明顯變化，見表2。轉化糖電解質注射液、5%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液和配伍溶液Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ的不溶性微粒符合藥典的規定，而配伍溶液Ⅰ、Ⅱ≥10 μm不溶性微粒數量超出藥典的規定，見表3。配伍溶液Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ中的二丁酰環磷腺苷鈣相對百分含量符合藥典要求，見表4、圖2。

A:二丁酰環磷腺苷鈣對照品溶液;B:5%葡萄糖注射液；C:5%葡萄糖注射液+二丁酰環磷腺苷鈣對照品溶液

圖1二丁酰環磷腺苷鈣的高效液相色譜法色譜圖

表1 分析方法的穩定性試驗

表2 配伍溶液的pH變化

表3 配伍溶液的不溶性微粒個/mL)

表4 配伍溶液的二丁酰環磷腺苷鈣相對百分含量

A:配伍溶液Ⅰ;B:配伍溶液Ⅱ;C配伍溶液Ⅲ;D:配伍溶液Ⅳ;E:配伍溶液Ⅴ

圖2配伍溶液的高效液相色譜法色譜圖

3 討 論

轉化糖電解質注射液由于含有葡萄糖和果糖，廠家在制備時已調整pH至弱酸性，這是為了保護葡萄糖、果糖的穩定性。葡萄糖在pH 3～5時結構最為穩定，如果pH偏低或溫度過高，以及有金屬離子催化，葡萄糖會轉化成5-羥甲基糠醛，繼而形成黃棕色聚合物，產生變色現象。如果pH偏高，葡萄糖會差向異構化為果糖，受熱后更易產生5-羥甲基糠醛，葡萄糖與堿性藥物配伍也會異構化和受熱變色。二丁酰環磷腺苷鈣能在中性和弱酸性中保持穩定，其說明書中也規定，可溶于0.9%氯化鈉注射液中肌肉注射或溶于5%葡萄糖注射液中靜脈滴注。本研究采用了弱酸性流動相，高效液相色譜法色譜圖表明配伍液經微孔濾膜過濾后，待測藥物的峰形良好，該方法專屬性良好。

二丁酰環磷腺苷鈣能激活心肌中蛋白激酶，臨床中主要用于急性心肌梗死、心絞痛、心源性休克、心肌炎的輔助治療[7]。在過去的臨床觀察中，二丁酰環磷腺苷鈣也出現了一些不良反應，如甲亢性心臟病患者輸注二丁酰環磷腺苷鈣后可能會出現惡心、嘔吐等[8]。

轉化糖電解質注射液中含有葡萄糖、果糖、鈉、鉀、鎂等多種成分，其中果糖可在肝、腎與小腸內通過果糖激酶的催化而轉變為1-磷酸果糖。果糖可在體內轉化成葡萄糖或糖元，可繞過糖酵解過程中的限速酶磷酸果糖激酶，因而，在肝臟中果糖的分解速率快于葡萄糖；此外，果糖的代謝強度與其濃度相關，并不受胰島素水平的影響，且果糖吸收過程不會造成低血糖反應。因而轉化糖電解質尤其適用于燒創傷、術后及感染等胰島素抵抗狀態時需補充電解質、水或能量的補液治療。

轉化糖電解質注射液的說明書中明確載明：“與含鈣藥物配伍可能會產生沉淀”，其原因在于果糖會與某些藥物中的鈣離子發生化學反應，產生果糖鈣不溶性微粒。本研究的結果表明，采用藥品說明書規定的溶媒5%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液不會導致配伍液不溶性微粒增加；直接用轉化糖電解質注射液溶解注射用二丁酰環磷腺苷鈣的配制方法會導致大于或等于10 μm不溶性微粒增加；而使用0.9%氯化鈉注射液溶解注射用二丁酰環磷腺苷鈣再加入轉化糖電解質注射液的配制方法則不會導致不溶性微粒增加。不溶性微粒的直徑很小，因此在配置輸液時無法通過肉眼觀察到沉淀和變色現象，將這樣的含有不溶性微粒的輸液直接靜脈滴注入患者體內具有極大的危害。輸液中的不溶性微粒進入機體血液循環后，經過較大的靜脈流入毛細血管網，在血液循環中作為異物不能被吸收和代謝，由于腎臟只能排泄直徑小于3 μm的微粒，較大的不溶性微粒無法通過正常途徑排出體外。因此，不溶性微粒的危害嚴重而且持久。不溶性微?？赡芤鹱儜B反應、熱源樣反應、靜脈炎、肉芽腫、局部組織栓塞或壞死，以及腫瘤樣反應或腫瘤形成[9-10]。

轉化糖電解質注射液的說明書中并未載明可以作為溶媒稀釋靜脈藥物，而實際上很多醫院由于種種原因將轉化糖電解質注射液作為藥物溶媒使用，不少研究報道了相關的配伍禁忌問題。李秋等[11]發現轉化糖電解質注射液與中藥注射劑丹參多酚鹽、血栓通配伍，可引起不溶性微粒超過藥典標準。洪遠等[12]發現轉化糖電解質注射液與多烯磷脂酰膽堿注射液、注射用炎琥寧配伍會產生渾濁現象，與血必凈注射液配伍會產生絮狀物，與頭孢曲松鈉他唑巴坦鈉、多種微量元素注射液、門冬氨酸鳥氨酸配伍后會顏色加深，并建議臨床中不宜將轉化糖電解質注射液代替生理鹽水和葡萄糖作為溶媒使用。

由于二丁酰環磷腺苷鈣和轉化糖電解質注射液配伍不符合二者說明書的規定，且會導致不溶性微粒數量增加，這種超說明書配伍會對患者的用藥安全產生危害，對于醫院也存在法律風險[13-15]。由此，2017年7月13日本院藥事管理與藥物治療學委員會發布了《關于加強部分藥品臨床合理使用管控的通知》，其中規定：轉化糖電解質注射液一律不得作為溶媒使用，并應嚴格控制其用藥適宜性；注射用二丁酰環磷腺苷鈣的使用應嚴格掌握其適應證，并只能使用說明書規定的溶媒；藥學部發現上述不合理處方/用藥醫囑的，藥房將拒絕調配；在處方點評中發現上述不合理使用現象的，將列入處方點評專項考核，對有關處方醫生予以處罰。該通知在全院辦公平臺上發布后，藥學部積極開展醫囑實時審核和處方專項點評工作，取得了較滿意的管理效果，轉化糖電解質注射液作為溶媒及與二丁酰環磷腺苷鈣配伍使用的現象明顯下降，提高了臨床用藥安全性和合理性。