經顱超聲在帕金森病診斷中的應用進展

張學敏 賀娟 王營飛 劉桂英

[摘要] 帕金森?。≒D）是一種中老年人常見的神經系統退行性病變，臨床癥狀包括運動性及非運動性，由于病因尚未明確及目前醫療水平有限，其誤診率及漏診率較高。目前對該疾病的治療僅限于控制癥狀、延緩病情，尚無根治方法，其晚期致殘率高，嚴重影響患者的晚年生活質量。經顱超聲是近年來興起的一項影像學檢查方法，具有價格適中、安全、操作時間短等優勢，受到了越來越多研究者們的關注。其可清晰顯示各個平面的中腦、皮層下結構的二維顯示圖像，為PD的診斷及鑒別診斷提供重要的影像學依據，大大減少了PD患者的誤診率及漏診率，盡可能做到早期發現、早期干預，減輕疾病對患者的影響。目前，經顱超聲已成為了一種被廣泛使用的神經影像學檢查方法。

[關鍵詞] 帕金森??；經顱超聲；黑質；診斷；鑒別診斷

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（c）-0028-04

[Abstract] Parkinson′s disease （PD） is a common degenerative disorder of the nervous system in middle-aged and old people. The clinical symptoms include motor and non motor. The misdiagnosis rate and missed diagnosis rate are high because the cause of the disease is not clear and the medical level is limited. At present， the treatment of the disease is limited to the control of symptoms， delay the condition， there is no radical cure， its late deformity rate is high， which seriously affects the quality of life in the late years of the patient. Transcranial ultrasound is a new method of imaging examination， which has been developed in recent years. It has the advantages of moderate price， safety and short operation time. It has attracted more and more researchers′ attention. It can clearly display the two-dimensional display images of the mesencephalon and subcortical structures of each plane， and provide an important imaging basis for the diagnosis and differential diagnosis of PD. It can greatly reduce the misdiagnosis rate and missed diagnosis rate of PD patients， and do the early detection and early intervention as much as possible to reduce the impact of the disease on the patients. At present， transcranial ultrasound has become a widely used neuroimaging examination method.

[Key words] Parkinson′s disease； Transcranial sonography； Substantia nigra； Diagnosis； Differential diagnosis

帕金森?。≒arkinson′s disease，PD）是年齡≥41歲的中老年人之中最為常見的神經系統的退行性的病變，且現今于神經系統的退行性的病變之中排名第二位[1]。在中國，假如有100名年齡≥65歲的老年人，其中患有PD的患者就會有1.7人[2]，而且近幾年來其患病率依然在逐漸的增多。迄今為止，PD的發病原因暫時還沒完全清楚，而在其病理的改變中，最重要的是多巴胺能的神經元的變性或丟失。有相關數據的顯示，當患者多巴胺（DA）能的神經元變形或丟失高于50%的時候，患者則會出現相關的癥狀[3]。PD的患者相關癥狀不僅僅出現肌肉的僵直、靜止性的震顫、運動的障礙、姿勢平衡的障礙等等運動方面的癥狀。近幾年來的研究還發現，患者除有以上所訴的運動方面的癥狀以外，還會使認知、自主神經、感覺等多個系統受損，所以還會有認知功能的障礙、自主神經的功能紊亂以及感覺的減弱等等非運動方面的癥狀，從而導致患者晚年生活的質量大大降低[4]。所以需要一項可信度高、簡單易行的檢查方法在PD的診斷以及鑒別診斷中提供幫助。目前已知的輔助檢查大約有以下幾種：正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography，PET）、單光子發射計算機斷層成像術（single photon emission computed tomography，SPECT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging，SWI）、經顱超聲等等，但前4者因其操作的難度較高、價格比較昂貴等等因素難以被各大醫療機構廣泛使用。而經顱超聲是近幾年來興起的的、被泛使用的一種新型而安全、無創的檢查手段。由Becker等第一次提出將其應用于帕金森病的診斷中，且其特征性的表現為中腦黑質（substantia nigra，SN）回聲的顯著增強[5]，之后又有大量相關研究驗證了這一結果[6-13]。近幾年來，經顱超聲已經被許多研究者們證實了其在運動障礙性的疾病的診斷以及鑒別診斷之中具有相當重要的使用價值，現已被世界各地的醫療機構廣泛使用[14]。

1 經顱超聲檢查

超聲檢查是影像學中非常重要的一種檢查方法，其與CT、MRI等其他的影像學檢查具有不同的成像原理，其主要通過聲阻抗在不同的界面的超聲反射波的強度不同而出現回聲強度的變化。PD患者的中腦黑質部位因鐵沉積而形成與其他周圍結構不同界面的超聲反射波，使黑質的回聲強度發生變化，從而在PD的診斷與鑒別診斷中提供影像學證據。

1.1 經顱超聲檢查方法

患者可以采取仰臥位，必要時也可以采取坐位，囑患者先將頭扭向檢查者的對面，檢查者將超聲探頭緊放于患者的顳窗部位，開始沿著軸向進行探查、掃描，在探查的過程中不斷傾斜或旋轉探頭，以便得到不同平面的中腦、皮層下結構的二維顯示圖像，然后囑咐患者將頭扭向面對檢查者的一側，用相同的方法對患者的另一側顳窗部位進行探查、掃描。檢查時先沿著眶聽線進行軸向掃描，此時可清晰的顯示中腦水平的橫斷面，其中中腦位于掃描顯示圖像的中間部位，呈蝴蝶狀。而其中除了腦干的中縫附近的數個核團以及導水管表現為高回聲之外，其他的結構均會表現為相對均值的低回聲，在其周圍環繞著的腳間池則表現為高回聲。

1.2 經顱超聲檢查結果的評定標準

以下為目前被人們廣泛使用的經顱超聲檢查結果的兩種評定標準：①將檢查時測量所得到的黑質的高回聲的面積大小作為評定標準，即將所測得的黑質的高回聲的面積≤0.9 cm2規定成正常的回聲，將所測得黑質的高回聲的面積≥0.2 cm2規定成強回聲[15]。②按所測得的黑質的回聲的強度可分為5級，Ⅰ級：為均質分布的低回聲；Ⅱ級：為黑質區域可見到散在分布的點狀或者是細線條狀的稍強的回聲；Ⅲ級：為黑質區域可見到片狀的增強的回聲，而且其回聲的強度比腳間池的回聲強度低；Ⅳ級：為黑質內可見到片狀的增強的回聲，而且其回聲的強度與腳間池的回聲強度相同；Ⅴ級：為黑質內可見到片狀的增強的回聲，而且其回聲的強度比腳間池的回聲強度高[18]。

2 經顱超聲檢查在帕金森病診斷中的價值

如前所訴，患有PD的患者其相關臨床癥狀不僅僅包括運動方面的癥狀，而且還包括非運動方面的癥狀。自將經顱超聲這一檢查方法第一次應用于PD的診斷與鑒別診斷中，相繼有很多的研究者做了大量的相關實驗研究。經過多年不斷的探索，研究者們得到黑質高回聲對PD的診斷具有相當高的靈敏度與特異度，分別約為83%、87%，同時也證實了黑質高回聲與PD患者的一些運動及非運動癥狀具有一定的相關性[17]。

2.1 黑質的回聲增強與PD的患者運動方面的癥狀的相關性

相關研究結果表明，PD患者在經顱超聲檢查中有67%～95%的人黑質存在明顯的高回聲[18]，而且與其運動癥狀相關。有研究顯示，PD患者運動障礙及肌肉僵直癥狀與經顱超聲檢查中黑質的回聲增強有關，而且在上訴癥狀明顯側的對側，黑質回聲的增強強度以及增強面積表現為增高、增大的概率更大[19]。經過研究分析，有研究者進一步發現，PD患者雙側出現運動障礙及肌肉僵直的癥狀較單側出現上訴的癥狀與黑質回聲增強的強度及增強的面積大小更具有相關性，而姿勢障礙與黑質回聲增強的強度以及增強的面積大小無顯著相關性[20]。眾所周知，PD患者的生命幾乎不受疾病的影響，但在疾病晚期，致殘率卻相當高，有研究者指出在經顱超聲檢查中，若黑質的回聲增強則可能預示著PD患者晚期殘疾的程度更加嚴重，生活自理能力更加差，使患者的生活質量大大下降[21]，且其藥物控制的效果也越來越差。

2.2 黑質的回聲增強與PD患者非運動方面的癥狀的相關性

患有PD的患者其多種非運動方面的癥狀出現常常早于運動方面的癥狀。經研究發現，黑質的回聲改變與其一部分的非運動方面的癥狀具有相關性。如在PD的初期，患者往往就有自主神經的功能紊亂相關癥狀，有研究顯示，PD經顱超聲檢查黑質高回聲的患者較黑質正?；芈暤幕颊咦灾魃窠浌δ芰勘淼脑u分顯著增高[19]，因此可以得出PD患者的自主神經的功能紊亂與其黑質的高回聲具有很高的相關性。也有相關研究證實，嗅覺障礙與黑質的高回聲具有一定的關系[22]。而情緒障礙、睡眠障礙、疲勞等等臨床癥狀與黑質的回聲增強無顯著相關性[23]。

3 經顱超聲檢查在PD鑒別診斷中的價值

在臨床上，很多疾病的臨床癥狀與PD患者的臨床癥狀相近，從而導致25%的PD病患者被誤診，特別對疾病初期或臨床表現不典型者確診更加困難[24]。經過研究者們不懈的努力，現今得到了部分與PD難以鑒別的相關疾病的經顱超聲表現，從而在臨床上減低了PD的誤診率以及漏診率，原發性震顫的患者經顱超聲主要表現為紅核周圍的回聲異改變常[25-26]。也有相關研究證實，PD患者的黑質高回聲增強比率以及黑質回聲增強的面積比原發性震顫的患者顯著增加[27]；非典型的PD患者，在經顱超聲中黑質表現為低回聲，豆狀核表現為高回聲[28]；多系統萎縮中的帕金森類型的患者經顱超聲黑質表現為高回聲，豆狀核也表現為高回聲[29]；進行性核上麻痹的患者則主要表現為以丘腦水平豆狀核的回聲增強為著，并且可伴有腦室的增寬[30]。其中有72%～82%的多系統萎縮及進行性核上麻痹的患者有豆狀核回聲增強的改變，但只有10%～25%的PD患者豆狀核回聲有改變[29]；抑郁癥的患者主要表現為中縫核的回聲改變[31-33]；而不安腿綜合征的患者主要表現為黑質的低回聲[30]。

4 經顱超聲的優勢及局限性

4.1 經顱超聲的優勢

經顱超聲不僅可以清晰顯示中腦、黑質等顱內結構，且其操作簡單，耗時少，價格便宜，最重要的是檢查過程中，患者不需要完全制動[34]，可以根據患者疾病情況采用仰臥位或者坐位，且不會影響檢查結果，這一優勢對于大部分患有帕金森病的患者來說，在相當大的程度上減低了被檢者配合檢查者操作的難度?，F今，經顱超聲已經成為了一種被廣泛使用的神經影像學的檢查方法。

4.2 經顱超聲的局限性

目前，經顱超聲必須經過顳窗來探查顱內結構，但有相關研究顯示，有10%～20%的人顳窗穿透不良，尤以是以亞洲人群和老年女性人群為主[35-38]?？赡芘c女性絕經之后，體內的雌激素含量減少，骨丟失和骨轉換增加等因素相關，導致其顳窗的穿透力比同齡的男性患者差[39-40]。所以在做經顱超聲探查的期間，研究者們可以見到男性患者的黑質回聲增強較女性患者的陽性比例高。

綜上所述，經顱超聲這一檢查方法對PD患者的診斷與鑒別診斷具有一定的優勢，也有一定的局限性，但不可否認的是其得到了越來越多研究者們的認可，而且有研究證實，在PD的診斷中，黑質的高回聲是比較平穩的記號。依目前國內的醫療環境來看，經顱超聲是一項值得越來越多研究者們探索的輔助檢查方法，相信在不就得將來，可以將經顱超聲優化為一種能夠精準定位中腦黑質，且對黑質的回聲增強強度以及回聲增強的面積或是體積大小能夠做出更加精準的估量，以提高PD的早期診斷率，延緩PD患者神經功能的損害。

[參考文獻]

[1] Boland DF，Stacy M. The economic and quality of life burden associated with Parkinson's disease：a focus on symptoms [J]. Am J Manag Care，2012，18（7 Suppl）：S168-S175.

[2] 王亞辰，梁戰華，馮濤.經顱黑質超聲診斷原發性帕金森病臨床應用價值研究[J].中國實用內科雜志，2015，35（8）：700-703.

[3] 劉磊，馮德朋，陳燕，等.臍血間充質干細胞移植治療帕金森病的可行性[J].中國組織工程研究，2015，19（28）：4567-4571.

[4] 秦博文，段雪光，李志強.帕金森病中醫辨證分型治療與展望[J].河北醫學，2013，19（9）：1414-1417.

[5] 喬亞男，薛爽，顧衛紅，等.帕金森病患者經顱腦實質超聲所見與臨床評價[J].中風與神經疾病，2016，33（3）：226-229.

[6] 丁明旭.經顱超聲影像診斷帕金森病的臨床應用研究[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2016，3（31）：6126-6127.

[7] Zhang YC，Hu H，Luo WF，et al. Alteration of brainstem raphe measured by transcranial sonography in depression patients with or without Parkinson′s disease [J]. Neurol Sci，2016，37（1）：45-50.

[8] 俞麗芳.經顱超聲對帕金森病的臨床應用研究[D].蘇州：蘇州大學，2016.

[9] Stankovi？覿 I，Stefanova E，？魡1/2iropadja L，et al. Transcranial midbrain sonography and depressive symptoms in patients with Parkinson's disease [J]. J Neurol，2015，262（3）：689-695.

[10] 魏東旺，李立花.經顱超聲多普勒對原發性帕金森病腦動脈硬化的評價及其與患者認知功能障礙的相關性研究[J].河北醫學，2015，21（10）：1641-1645.

[11] Bouwmans AEP，Weber WEJ，Leentjens AFG，et al. Transcranial sonography findings related to depression in parkinsonian disorders：cross-sectional study in 126 patients [J]. Peer J，2016，4：e2037.

[12] 鄭朋樓，楊斌，劉玲.帕金森病早期診斷的影像技術應用[J].中國中西醫結合影像學雜志，2016，14（3）：363-366.

[13] Krogias C，Walter U. Transcranial sonography findings in depression in association with psychiatric and neurologic diseases：a review [J]. J Neuroimaging，2016，26（3）：257-263.

[14] 喬亞男，薛爽，顧衛紅，等.帕金森病患者經顱腦實質超聲所見與臨床評價[J].中風與神經疾病雜志，2016，33（3）：226-229.

[15] 張迎春，方軍初，盛余敬，等.經顱超聲檢查在帕金森病診斷中的應用[J].中國醫學影像技術，2010，26（12）：2255-2257.

[16] Li DH，He YC，Liu J，et al. Diagnostic accuracy of transcranial sonography of the substantia nigra in Parkinson's disease：a systematic review and meta-analysis [J]. Sci Rep，2016，6：20863.

[17] Doepp F，Plotkin M，Siegel L，et al. Brain parenchyma sonography and 123I-FP-CIT SPECT in Parkinson′s disease and essential tremor [J]. Mov Disord，2008，23（3）：405-410.

[18] 張巍.經顱黑質超聲與帕金森病的診斷及評估[J].診斷學理論與實踐，2016（2）：108-112.

[19] Berg D，Merz B，Reiners K，et al. Five-year follow-up study of hyperechogenicity of the substantia nigra in Parkinson′s disease [J]. Mov Disord，2005，20（3）：383-385.

[20] 張兆輝，姜珊，王普清，等. 運動癥狀和嗅覺及經顱多普勒超聲在帕金森病診斷中的應用價值[J].中華老年心腦血管病雜志，2015，17（6）：622-624.

[21] Zhou HY，Sun Q，Tan YY，et al. Substantia nigra echogenicity correlated with clinical features of Parkinson′s disease [J]. Parkinsonism Relat Disord，2016，24：28-33.

[22] 曹辰杰，余舒揚，左麗君，等.經顱超聲檢測帕金森病患者黑質回聲的變化與臨床癥狀關系的研究[J].中華臨床醫師雜志：電子版，2013，7（15）：6904-6912.

[23] 馬端蘭，李剛，李振光，等.經顱超聲在早期帕金森病鑒別診斷中的應用進展[J].中華臨床醫師雜志：電子版，2016，10（6）：873-876.

[24] 胡火有，韓漫夫，熊華花，等.經顱超聲在診斷和鑒別診斷帕金森病中的應用及黑質回聲與臨床特征的關系研究[J].中國微侵襲神經外科雜志，2016，21（9）：392-395.

[25] Kim JS，Oh YS，Kim YI，et al. Transcranial sonography（TCS） in Parkinson's disease（PD） and essential tremor（ET）in relation with putative premotor symptoms of PD [J]. Arch Gerontol Geriatr，2012，54（3）：e436-e439.

[26] Schmidauer C，Sojer M，Seppi K，et al. Transcranial ultrasound shows nigral hypoechogenicity in restless legs syndrome [J]. Ann Neurol，2005，58（4）：630-634.

[27] Wu D，Tseng IJ，Yuan RY，et al. Memory consolidation and inducible nitric oxide synthase expression during different sleep stages in Parkinson disease [J]. Sleep Med，2014，15（1）：116-120.

[28] 肖芳.經顱超聲對肌張力障礙與帕金森病的臨床應用研究[D].蘇州：蘇州大學，2014.

[29] 張麗.黑質回聲與帕金森病的相關性分析[D].長春：吉林大學，2017.

[30] Walter U，？譒koloudík D. Transcranial sonography（TCS）of brain parenchyma in movement disorders： quality standards，diagnostic applications and novel technologies [J]. Ultraschall Med，2014，35（4）：322-331.

[31] Cho JW，Baik JS，Lee MS. Mesencephalic midline change on transcranial sonography in early Parkinson's disease patients with depression [J]. J Neurol Sci，2011，310（1-2）：50-52.

[32] Berg D，Seppi K，Behnke S，et al. Enlarged substantia nigra hyperechogenicity and risk for Parkinson disease：a 37-month 3-center study of 1847 older persons [J]. Arch Neurol，2011，68（7）：932-937.

[33] Daniela B，Peterlesch K，Thomas B. Basal limbic system alteration in major depression： a hypothesis supported by transcranial sonography and MRI findings [J]. Int J Neuropsychopharmacol，2001，4（1）：21-31.

[34] 許曉燕.經顱彩色多普勒超聲對帕金森病的診斷價值[D].長春：吉林大學，2015.

[35] Kern R，Perren F，Kreisel S，et al. Multiplanar transcranial ultrasound imaging： standards，landmarks and correlation with magnetic resonance imaging [J]. Ultrasound Med Biol，2005，31（3）：311-315.

[36] Vand LS，Walter U，Behnke S，et al. Reproducibility and diagnostic accuracy of substantia nigra sonography for the diagnosis of Parkinson's disease [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2010，81（10）：1087-1092.

[37] 黃瑛，李斌，梁向新.經顱多普勒超聲對大腦中動脈狹窄的診斷價值[J].中國當代醫藥，2017，24（30）：73-75.

[38] Walter U，Kanowski M，Kaufmann J，et al. Contemporary ultrasound systems allow high-resolution transcranial imaging of small echogenic deep intracranial structures similarly as MRI：a phantom study [J]. Neuroimage，2008， 40（2）：551-558.

[39] 稅麗娟，張皓春，李映會.急性腦梗死合并H型高血壓患者經顱多普勒超聲血流動力學分型的臨床意義[J].中國醫學裝備，2017，14（11）：65-68.

[40] Walter U，Behnke S，Eyding J，et al. Transcranial brain parenchyma sonography in movement disorders： State of the art [J]. Ultrasound Med Biol，2007，33（1）：15-25.