我院社區獲得性肺炎住院患者臨床路徑變異原因及用藥情況分析

李玉婷 金麗 何志高

摘 要 目的：了解同濟大學附屬東方醫院（簡稱“我院”）社區獲得性肺炎住院患者臨床路徑發生變異的原因，并分析臨床路徑中的用藥情況。方法：從醫院信息系統（HIS）數據庫中提取我院2015年7月-2016年6月收治的255例普通病房（非重癥）社區獲得性肺炎臨床路徑發生變異的患者（以下簡稱為“社區獲得性肺炎變異患者”）的病歷資料，采用Excel 2016軟件對患者基本情況、變異因素、用藥方案及用藥情況進行統計和分析。結果：255例患者中，女性142例（55.69%），男性113例（44.31%）；多數患者年齡<65歲（88.24%）；住院天數以7～14 d居多（69.02%）；<65歲且無并發癥者有96例（37.65%）。變異因素分為不可控因素（99.32%）和可控因素（0.68%），不可控因素包括疾病轉歸（70.75%）、患者需求（26.87%）和其他不可控因素（1.70%）幾個方面，其中疾病轉歸以病情變化增加醫囑（37.41%）為主，患者需求以患者或其家屬拒絕出院（13.95%）為主；可控因素包括醫院系統（0.34%）和醫護人員（0.34%）兩個方面。我院社區獲得性肺炎臨床路徑用藥模板方案中包括11種藥物，其中1種藥物（克林霉素）在《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》中被認為證據不足；2種藥物（青霉素、克林霉素）在《美國感染病學會/美國胸科學會成人社區獲得性肺炎診療指南（2009年修訂版）》中未提及。<65歲且無并發癥的社區獲得性肺炎變異患者中，以單用喹諾酮類、大環內酯類或β-內酰胺類/頭孢菌素類藥物為主，占56.25%；<65歲且有并發癥及≥65歲的社區獲得性肺炎變異患者中，單用喹諾酮類或碳青霉烯類藥物的占47.34%，聯用喹諾酮類+β-內酰胺類/頭孢菌素類藥物的占41.42%。結論：我院社區獲得性肺炎臨床路徑變異因素以疾病轉歸等不可控因素為主，且臨床路徑用藥模板方案及執行均存在缺乏臨床證據支持的情況。建議針對變異因素加強干預管理，及時分析、處理，同時對臨床路徑用藥模板方案進行修改和完善，并根據患者年齡和疾病特點分別制定用藥方案，并進一步規范診療方案，以保證臨床路徑的實施效果。

關鍵詞 社區獲得性肺炎；臨床路徑變異；原因；用藥情況；分析

中圖分類號 R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）16-2282-06

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the causes of the variation of clinical inpatients in inpatients with community acquired pneumonia （CAP） of Dongfang Hospital （called “our hospital” for short）， and analyze drug use of clinical pathway. METHODS： The medical records of 255 CAP variant patients in general wards （non-ICU） were collected from HIS database of our hospital during Jul. 2015-Jun. 2016. General information， variation cause， medication plan and drug use were analyzed statistically by using Excel 2016 software. RESULTS： Among 255 patients， there were 142 female cases （55.69%） and 113 male cases （44.31%）. Most of cases occurred under the age of 65 （88.24%）. Hospitalization duration mostly ranged 7-14 d （69.02%）. Totally 98 patients were less than 65 years old and had no complications （37.65%）. Variation causes were divided into uncontrollable causes （99.32%） and controllable causes （0.68%）. The uncontrollable causes included disease outcome （70.75%）， patient demand （26.87%） and other causes （1.70%）； disease outcome mainly included increasing medical order due to the change of disease condition （37.41%）； patient demand mainly included patients or their family members refused to （or required） discharge （13.95%）. The controllable causes contained hospital system （0.34%） and medical staff （0.34%）. There were 11 kinds of drugs in the clinical pathway medication plan templates of CAP in our hospital， among which one kind of anti-inflammatory drug lacked of evidence in Guidelines for Diagnosis and Treatment of Adult Community Acquired Pneumonia in China （2016 edition）； 2 kinds of drugs （penicillin， clindamycin） were not mentioned in modified edition of American Society of Infectious Diseases/American Thoracic Society Diagnosis and Treatment Guidelines for Adult Community Acquired Pneumonia （2009）. The CAP variant patients aged below 65 years old without complications were mainly given quinolones， macrolides or β-lactams alone， accounting for 56.25%. The CAP variant patients aged below 65 years old with complications and aged 65 years old or above were given quinolones or carbapenems alone， accounting for 47.34%. Quinolones+β-lactams/cephalosporins accounted for 41.42%. CONCLUSIONS： The causes for the variation of CAP clinical pathway are mainly uncontrollable causes such as disease outcome. There is a lack of clinical evidence support in clinical pathway medication plan and implementation. It is suggested to strengthen administrative management according to variation causes，analyze and deal with them in time，and modify and perfect the medication template plan of clinical pathway. It is suggested to formulate medication plan according to age and disease condition， so as to further standardize CAP medication plan and guarantee the effects of clinical pathway.

KEYWORDS Community acquired pneumonia； Clinical pathway variation； Causes； Drug use； Analysis

臨床路徑變異是指醫務人員的行為或患者的結果與臨床路徑規定的預期結果不相符，對臨床路徑變異進行研究是保證臨床路徑實施效果的一個重要方面。本研究從藥師角度對同濟大學附屬東方醫院（以下簡稱“我院”）社區獲得性肺炎臨床路徑發生變異的患者（以下簡稱“社區獲得性肺炎變異患者”）進行原因分析，并結合國內外相關指南[1-3]分析其用藥情況，從而對社區獲得性肺炎臨床路徑用藥模板方案提出修改和完善的建議，以更好地保證臨床路徑的實施效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從醫院信息系統（HIS）數據庫中提取我院2015年7月-2016年6月收治的255例普通病房（非重癥）社區獲得性肺炎變異患者的病歷資料，包括患者基本情況、變異因素、用藥方案及用藥情況。

1.2 研究方法

采用Excel 2016軟件對我院社區獲得性肺炎變異患者的相關情況進行統計，參考《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》[2]（以下簡稱“中國指南”）、《美國感染病學會/美國胸科學會成人社區獲得性肺炎診療指南（2009年修訂版）》[3]（以下簡稱“美國指南”）對我院臨床路徑用藥模板方案藥物進行分析。

2 結果

2.1 我院社區獲得性肺炎變異患者基本情況

255例患者中，女性占55.69%，男性占44.31%；多數患者年齡<65歲（88.24%）；住院天數以7～14 d居多（69.02%）；<65歲且無并發癥者有96例（37.65%），詳見表1。

2.2 我院社區獲得性肺炎變異患者變異因素

患者變異因素分為不可控因素（99.32%）和可控因素（0.68%）。不可控因素包括疾病轉歸（70.75%）、患者需求（26.87%）和其他不可控因素（1.70%）幾個方面，其中疾病轉歸以病情變化增加醫囑（37.41%）為主，患者需求以患者或其家屬拒絕出院（13.95%）為主；可控因素包括醫院系統（0.34%）和醫護人員（0.34%）兩個方面，詳見表2（注：因同一患者可能同時存在多種變異因素，故總例次數>255）。

2.3 我院社區獲得性肺炎臨床路徑用藥模板方案

我院社區獲得性肺炎臨床路徑用藥模板方案中包括11種藥物，其中1種藥物（克林霉素）在中國指南[2]中被認為證據不足；2種藥物（青霉素、克林霉素）在美國指南[3]中未提及，詳見表3（注：“√”表示指南推薦使用）。

2.4 我院<65歲且無并發癥的社區獲得性肺炎變異患者用藥情況

我院<65歲且無并發癥的社區獲得性肺炎變異患者中，以單用喹諾酮類、大環內酯類或β-內酰胺類/頭孢菌素類藥物為主，占56.25%；其次為聯用大環內酯類+β-內酰胺類/頭孢菌素類藥物，占22.92%，詳見表4。

2.5 我院<65歲且有并發癥及≥65歲的社區獲得性肺炎變異患者用藥情況

我院<65歲且有并發癥及≥65歲的社區獲得性肺炎變異患者中，單用喹諾酮類或碳青霉烯類藥物的占47.34%；聯用喹諾酮類+β-內酰胺類/頭孢菌素類藥物的占41.42%，詳見表5（注：因同一患者可能存在多種聯合用藥方案，故總例次數>表1中的159）。

3 討論

臨床路徑是一個需要醫護人員不斷配合、醫患相互溝通的動態變化過程。在此過程中，發生變異是正常的、在所難免的，關鍵要對發生變異的原因及時進行記錄、整理和總結，并對臨床路徑進行再優化。國外報道，通過對變異原因進行充分的分析和總結，才能不斷提升臨床路徑的實施效果，規范住院診療流程[1]。

本研究結果顯示，我院社區獲得性肺炎變異患者的變異因素以不可控因素為主，包括疾病轉歸、患者需求和其他不可控因素，其中疾病轉歸以病情變化增加醫囑為主，患者需求以患者或其家屬拒絕出院為主。根據我院情況，建議加強社區獲得性肺炎干預管理，及時分析、處理變異因素，同時加強醫患溝通和對患者的宣傳教育，提高患者對醫師的信任度。

我院社區獲得性肺炎臨床路徑用藥模板方案中共有11種抗感染藥物，其中1種藥物（克林霉素）在中國指南中被認為證據不足，占總品種數的9.09%；2種藥物（克林霉素、青霉素）在美國指南中未提及，占總品種數的18.18%。中國指南中推薦，青霉素可用于社區獲得性肺炎患者，并推薦采用靜脈滴注方式給藥[2]。而該藥在美國指南[3]中并未被提及，其原因可能與社區獲得性肺炎致病菌的耐藥性在不同國家、地區間存在差異有關。我國成人社區獲得性肺炎致病菌中肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率僅為1.9%，中介率僅為9%左右[4]，而對于青霉素中介肺炎鏈球菌感染的住院患者，適當提高青霉素靜脈用藥劑量可達到預期療效[5]?？肆置顾卦谥袊改现袃H可用于有痰液或胸腔積液誤吸風險的社區獲得性肺炎患者[2]，且上述患者應優先選擇氨芐西林舒巴坦、阿莫西林克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類等有抗厭氧菌活性的藥物，或者聯合使用克林霉素[6-8]。故建議應針對患者疾病情況進行分層評價，以完善我院臨床路徑用藥模板方案。此外，我院社區獲得性肺炎臨床路徑用藥模板方案中只推薦了某種類型的代表藥物，但并未對其是否能聯用進行規范。故建議增加我院社區獲得性肺炎臨床路徑用藥模板方案中的藥物品種，并進一步對其是否能聯用進行規范。

參照中國指南[2]對于門診輕度社區獲得性肺炎患者應盡量口服生物利用度好的抗感染藥物，并推薦阿莫西林或阿莫西林克拉維酸[3，9-10]、喹諾酮類[9-10]、阿奇霉素等。對于需入院治療的無合并癥的青壯年社區獲得性肺炎患者可按中國指南推薦單用β-內酰胺類（或聯合大環內酯類）、喹諾酮類藥物[2-3，11-12]，并指出與聯合用藥相比，單用喹諾酮類藥物不良反應較少[13]。

本研究結果顯示，有19例<65歲且無并發癥患者聯用β-內酰胺類/頭孢菌素類+喹諾酮類藥物（占19.79%）。其中，10例患者因院外使用喹諾酮類或大環內酯類或β-內酰胺類藥物，或聯用大環內酯類+β-內酰胺類藥物效果不明顯而入院；4例患者因門診治療時應用大環內酯類+β-內酰胺類/頭孢菌素類藥物無效，住院治療使用相同藥物后產生耐藥，而升級使用碳青霉烯類藥物治療；另外5例患者無指南指導依據用藥。以上19例均為不符合中國指南[2]用藥。

本研究結果顯示，<65歲且有并發癥及≥65歲的患者中有10例不符合中國指南[2]，占5.92%。其中，有2例患者在治療過程中頻繁更換抗菌藥物，屬于不合理用藥；其他8例患者可能因合并其他感染（如尿路感染等）或對某些藥物過敏等而偏離中國指南[2]用藥。

本研究結果還顯示，有6例患者使用慶大霉素霧化吸入（其中5例≥65歲）。霧化吸入屬局部用藥，《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[14]中規定治療全身性感染或臟器感染時應避免局部使用抗菌藥物。雖然有文獻對慶大霉素霧化吸入的療效給予了肯定[15-16]，但考慮到霧化吸入慶大霉素可致耳毒性的發生[17]，因此對≥65歲的老年患者霧化吸入慶大霉素應盡量避免。

綜上所述，我院社區獲得性肺炎臨床路徑變異因素以疾病轉歸等不可控因素為主，且社區獲得性肺炎臨床路徑用藥模板方案及執行均存在缺乏臨床證據支持的情況。建議針對變異因素加強干預管理，及時分析、處理，同時對我院社區獲得性肺炎臨床路徑用藥模板方案進行修改和完善，由于社區獲得性肺炎變異患者的情況存在差異，建議根據患者年齡和疾病特點分別制定用藥方案，并進一步規范診療方案，以保證臨床路徑的實施效果。

參考文獻

[ 1 ] WIDJAJA LS，CHAN BP，CHEN H，et al. Variance analysis applied to a stroke pathway：how this canimprove efficiency of healthcare delivery[J]. Ann Acad Med Singapore，2002，31（4）：425-430.

[ 2 ] 中華醫學會呼吸病學分會.中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南：2016年版[J]. 中華結核和呼吸雜志，2016，39（4）：253-255.

[ 3 ] LIM WS， BAUDOUIN SV， GEORGE RC，et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults：update 2009[J]. Thorax，2009. DOI：10.1136/thx.2009.121434.

[ 4 ] WANG H，CHEN M，XU Y，et al. Antimicrobial susceptibility of bacterial pathogens associated with community-acquired respiratory tract infections in Asia：report from the community-acquired respiratory tract infection pathogen surveillance （CARTIPS） study，2009-2010[J]. Int J Antimicrob Agents，2011，38（5）：376-383.

[ 5 ] 王輝，劉亞麗，陳民鈞，等. 2009-2010年中國六城市成人社區獲得性呼吸道感染病原菌耐藥性監測[J]. 中華結核和呼吸雜志，2012，35（2）：113-114.

[ 6 ] YAMASAKI K，KAWANAMI T，YATERA K，et al. Significance of anaerobes and oral bacteria in community-acquired pneumonia[J]. PLoS One，2013，8（5）：e63103.

[ 7 ] JOHNSON JL，HIRSCH CS. Aspiration pneumonia. Recognizing and managing a potentially growing disorder[J]. Postgrad Med，2003，113（3）：99-102.

[ 8 ] PETROIANNI A，CECCARELLI D，CONTI V. Aspiration pneumonia：pathophysiological aspects，prevention and management：a review[J]. Panminerva Med，2006，48（4）：231-239.

[ 9 ] PAKHALE S， MULPURU S，VERHEIJ TJ， et al. Antibiotics for community-acquired pneumonia in adult outpatients[J]. Coehrane Database Syst Rev，2014，10：CD002109.

[10] WOODHEAD M， BLASI F， EWIG S， et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections[J]. Clin Microbio Infect，2011. DOI：10.1111/j.1469- 0691.2011.03672.

[11] AILANI RK，AGASTYA G，AILANI RK，et al. Doxycycline is a costeffective therapy for hospitalized patients with community-acquired pneumonia[J]. Arch Intern Med，1999，159（3）：266-270.

[12] MOKABBERI R，HAFTBARADARAN A，RAVAKHAH K. Doxycycline vs. levofloxacin in the treatment of community-acquired pneumonia[J]. J Clin Pharm Ther，2010，35（2）：195-200.

[13] 范紅，劉思彤，童翔. 呼吸喹諾酮類與 β 內酰胺類聯合大環內酯類治療非ICU住院社區獲得性肺炎患者有效性和安全性的系統評價[J]. 中國循證醫學雜志，2015，15（7）：802-803.

[14] 國家衛生計生委. 抗菌藥物臨床應用指導原則：2015年版[EB/OL].（2015-08-27）[2017-04-10]. http：//www.gov.cn/xinwen/2015-08/27/cntent_2920799.htm.

[15] MURRAY MP，GOVAN JR，DOHERTY CJ，et al. A randomized controlled trial of nebulized gentamicin in non-cystic fibrosis bronchiectasis[J]. Am J Respir Crit Care Med，2011，183（4）：491-499.

[16] ANTONIU SA，TROFOR AC. Inhaled gentamicin in non- cystic fibrosis bronchiectasis：effects of long-term therapy[J]. Expert Opin Pharmacother，2011，12（7）：1191-1194.

[17] 沈友良，鮑祥言. 咽部噴含慶大霉素致耳聾1例[J].新醫學，1997（2）：108.

（收稿日期：2017-09-01 修回日期：2018-06-21）

（編輯：陳 宏）