藥學服務中藥物相關問題的研究進展

曾晨欣 王皓 吳秋惠 葛衛紅 于鋒

摘 要 目的：為提高藥物治療管理質量、優化藥學服務提供參考。方法：以“藥物相關問題”“藥物治療問題”“分類系統”“干預”“效果評價”“Drug-related problems”“Drug therapy problems”“Classification system”“Intervention”“Evaluation”等為關鍵詞，組合檢索1990年1月-2017年12月發表并收錄于中國知網、萬方、PubMed、Medline等國內外數據庫的相關文獻，就藥物相關問題（DRPs）的分類系統、干預模式及相關研究現狀進行歸納與總結。結果與結論：共檢索得到相關文獻506篇，其中有效文獻37篇。目前，國際上對DRPs的分類尚無統一標準，較為常用的分類系統有歐洲藥學監護網絡、Westerlund、Strand、DOCUMENT、APS-Doc、Granada-Ⅱ等。干預模式涉及醫師、患者、藥物等多個層面，包括藥師用藥建議、患者教育、藥物調整、不良反應上報等措施。國外DRPs相關研究較多，且評價體系較為完善，評價指標涵蓋臨床效果指標（療效、醫師/患者接受度和DRPs的解決情況等）和經濟指標（投資回報率和患者健康成本等）兩方面。國內DRPs相關研究開展有限，主要涉及某類制劑或老年患者的DRPs研究、醫院處方點評等，同時存在評價體系不完善、評價指標單一、較少運用DRPs分類系統等局限。DRPs是藥物治療管理中的核心問題，我國醫療機構應借鑒國外經驗，建立適合于我國人群和醫療模式的DRPs分類系統，形成全方位的DRPs干預、服務和評價體系，并積極發揮藥師在DRPs干預中的作用，以更好地為患者提供優良的藥學服務。

關鍵詞 藥物相關問題；藥學服務；藥學干預；效果評價；相關研究

中圖分類號 R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）16-2291-05

隨著現代藥學服務逐漸從傳統的“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉換，其服務內涵和形式不斷深化[1-2]。國外研究已將藥物相關問題（DRPs）管理作為現代藥學服務的重要拓展形式之一，并對此進行了大量探索，其中一項典型案例是1996年美國的阿什維爾項目，該項目在解決糖尿病患者DRPs方面取得了巨大成功，并隨后將DRPs管理逐步擴展到心血管疾病、哮喘等領域[3]。多項研究表明，DRPs管理能增強藥物治療效果，提高患者生活質量，節約醫療成本[4-5]。近年來，DRPs逐漸受到國內藥學工作者的重視。為此，本研究以“藥物相關問題”“藥物治療問題”“分類系統”“干預”“效果評價”“Drug-related problems”“Drug therapy problems”“Classification system”“Intervention”“Evaluation”等為關鍵詞，組合檢索1990年1月-2017年12月發表并收錄于中國知網、萬方、PubMed、Medline等國內外數據庫的相關文獻。結果，共檢索得到相關文獻506篇，其中有效文獻37篇。本文就較為常用的DRPs分類系統、干預模式及相關研究現狀進行歸納與總結，以期為提高藥物治療管理質量、優化藥學服務提供參考。

1 DRPs研究的必要性

患者在藥物使用的過程中可能會出現各種各樣的結果，雖然大多數患者能從藥物治療中獲益，但有時也會出現相反結局，這些在藥物使用過程中出現的偏離預期的結果即為DRPs，包括不合理藥物選擇、藥物不良反應、藥物相互作用等[6]。引起DRPs的原因多樣，如處方差錯、監管/監測不足、藥物使用方式錯誤等[7]。DRPs可能導致治療效果不佳，同時加重患者負擔，造成醫療資源浪費。Shamliyan TA等[8]對2000-2008年美國住院患者DRPs醫療成本進行的一項調查結果顯示，2000年的DRPs相關醫療支出為16億美元，而2008年則增至40億美元。德國一項研究指出，2007年大約有200萬成人出現藥物不良反應，與之相關的醫療支出達到8.16億歐元[9]。此外亦有大量研究表明，DRPs可延長患者住院時間，進一步增加醫療成本[10-12]。DRPs造成的巨大健康負擔和經濟損失促使多國開展了DRPs研究。這些研究提示，通過系統分類與適當的藥學干預能極大程度地減少甚至消除DPRs；同時，開展DRPs相關研究有助于增強藥師的工作能力，拓寬其科研思路，提升其社會地位。由此可見，DRPs管理具有廣闊的應用前景[2-3，13]，開展相關研究十分必要。

2 DRPs分類系統

DRPs的記錄是藥學服務的重要組成部分，而一個完善的問題分類系統可以讓藥師更加快速、準確地判斷治療過程中可能存在的問題。通過文獻檢索及匯總分析發現，各研究使用的DRPs分類系統版本多樣，且目前國際上尚缺乏統一標準，較為常用的分類系統包括歐洲藥學監護網絡（PCNE）、Westerlund、Strand（PAS編碼系統）、DOCUMENT、APS-Doc、Granada-Ⅱ等（見表1。表中，ICU為重癥監護科），現逐一進行簡要介紹。

2.1 PCNE分類系統

PCNE分類系統為歐洲分類系統，最初為研究社區藥房DRPs而開發，主要關注患者行為。2017年6月，PCNE基金會修訂了最新的8.02版本[14]。該分類系統將DRPs分為8類，包括藥物選擇不當、藥物劑型不當、藥物劑量不當、療程不當、處方調配不當、藥物使用不當、患者相關和其他。PCNE分類系統的子分類非常全面，涵蓋DRPs的分類、誘因、干預措施和干預結果，適用范圍廣泛，涉及門診、住院部和社區。該分類系統在使用前需先行判定DRPs發生的原因，但誘因條目眾多，較難判斷，導致其日常應用流程較為煩瑣；加之是基于社區藥房開發的分類系統，雖經過改良，但對部分典型的醫院用藥差錯（如程序錯誤、兼容性等）仍無法進行分類，可能造成部分DRPs的遺漏[13]。

2.2 Westerlund分類系統

Westerlund分類系統亦屬歐洲分類系統，主要將DRPs分為10類，包括用藥目的不明確、藥物重復使用、藥物相互作用、藥物不良反應、用藥劑量不足、藥物過量服用、用藥劑量過量、藥物管理問題、容器開啟困難、藥物貯存不當。2004年，瑞典基于該分類系統建立了國家級DRPs數據庫（SWE-DRP）來收集、分析和干預DRPs。Westerlund分類系統的關注重點仍是DRPs的原因和分類，對其干預及其臨床意義并未進行詳細說明[15]。

2.3 Strand分類系統

美國Strand LM教授為解決藥物治療問題建立了Strand分類系統[16]。該系統是對護理和藥物治療評估過程的系統性方法論，其鮮明特點是以患者為中心，按照藥物治療過程中的適應性、有效性、安全性和依從性逐步確認DRPs，旨在幫助患者獲得期望的治療效果[17]。Strand分類系統將DRPs分為7類，包括需用藥時無藥、用錯藥、劑量不足/過高、藥物不良反應、藥物相互作用、未按醫囑服藥、進行了沒有必要的藥物治療。在該分類系統中，患者意見被認為同等重要，因此患者所能忍受的藥物不良反應可能不被認為是DRPs。

2.4 DOCUMENT分類系統

DOCUMENT分類系統為澳大利亞社區藥房分類系統，是在PCNE和Strand分類系統的基礎上通過細化分類、加入患者教育等內容改良而成，適用于老年護理機構、社區藥房、門診[18]。該分類系統將DRPs分為8類，包括藥物選擇、藥物過量或劑量不足、患者依從性、治療不足、監護問題、教育或信息問題、藥物毒性和不良反應、未分類問題。DOCUMENT分類系統是藥師分類、干預DRPs的有效工具，由于其包含患者教育，故能較為及時地反饋干預效果。然而，該系統屬于社區藥房分類系統，其醫院適用性有限。

2.5 APS-Doc分類系統

APS-Doc分類系統是在綜合PCNE和PI-Doc分類系統（國外醫院較早應用的DRPs分類系統）[19]的基礎上，結合患者教育和藥師工作經驗總結而形成的分類系統，經過驗證評估可適用于醫院[20]。該系統將DRPs分為8類，包括處方不當、藥物劑型不當、藥物劑量過低或過高、適應證、禁忌證、藥物相互作用、藥物不良反應、藥物管理/患者依從性。但該分類系統僅對患者的DRPs進行分類，并未描述干預過程及干預評估效果，使得其在實際應用中有所局限[21]。

2.6 Granada-Ⅱ分類系統

Granada-Ⅱ分類系統和Strand分類系統類似，區別在于患者意見在前一分類系統中并未起到決定性作用[22]。Granada-Ⅱ分類系統依據適應性、有效性、安全性進行分類，包括以下6類：患者沒有使用給予的藥物，使用了沒有必要的藥物，使用了錯誤的藥物，患者給藥劑量、間隔少于規定要求，患者給藥劑量、間隔多于規定要求，藥物不良反應[23]。其中，有效性、安全性評估中包含對患者用藥行為的評估，如患者關于癥狀和藥物使用情況的表述將作為信息來源用于更全面地確認DRPs。

3 DRPs干預模式

DRPs的干預一般指藥師對患者用藥過程中出現的DRPs作出判斷和回應，旨在從藥物的有效性、經濟性和安全性等方面優化其治療結果[24]。目前，國際上使用最廣泛的DRPs分類系統是PCNE和Strand，現以這兩種分類系統為例，就其干預模式進行介紹。

3.1 PCNE分類系統的干預模式

PCNE分類系統的干預模式主要分為4部分，分別為問題、誘因、干預和結果。以不良反應（為“其他”類下的子分類）為例，藥師在實施藥學服務的過程中發現了不良反應，首先需確認是實際還是潛在的不良反應。若為實際不良反應，可確定為藥物不良反應；若為潛在不良反應，則可能出現以下多種情況：（1）不合理的藥物選擇（藥物選擇不當）；（2）患者使用了過量的藥物（藥物劑量不當）；（3）患者服用了錯誤的藥物（藥物使用不當）；（4）由于藥物聯用或食物引起（藥物選擇不當）；（5）需要進一步確認（其他）[14，25]。在面臨上述多種選擇的情況下，與患者溝通交流中的信息提取顯得尤為重要，患者關于癥狀的表述、藥物的使用情況等都是藥師進行DRPs判斷的依據。一旦確認，藥師即依據確認的DRPs復雜程度在不同層面開展相應干預，主要干預層面及措施見表2。

3.2 Strand分類系統的干預模式

對于Strand分類系統中的DRPs，藥師應先從以下幾個方面對治療藥物進行評估：藥物適應證、藥物治療效果、藥物使用、患者是否依據說明書用藥等，再根據評估結果采取相應的干預措施。在Strand分類系統的干預模式中，對患者感受的評估尤為重要，若患者提及藥物不良反應，藥師應首先詢問其不良反應是否可以忍受，若患者認為可以忍受，則不進行DRPs分類；若患者不能忍受，則進行后續干預[1，26-27]，具體實施步驟見圖1[1， 17]。

4 DRPs相關研究現狀

經過分類、確認的DRPs由專業醫藥人員進行干預，并對干預效果進行深入評價。由于DRPs的干預措施較為簡單、監控實施可行、指標測量性佳，其相關研究日益受到學者關注，并廣泛開展?，F就國內外DRPs相關研究現狀作一總結。

4.1 國外DRPs相關研究現狀

檢索發現，國外DRPs相關研究較多，且關于DRPs干預的研究也較多，且干預評價指標選擇度大、評價體系較為完善?，F有評價指標多集中于臨床效果評價和經濟性評價兩方面，其中臨床效果評價指標關注患者療效、醫師/患者接受度和DRPs的解決情況，而經濟性評價指標則從投資回報率（ROI）和患者健康成本（如減少初次診療、再入院次數）等進行評價[28-29]，常用評價指標見表3。

在瑞士大學開展的一項藥學服務研究中，藥師通過PCNE分類系統記錄住院患者的DRPs，并對其進行分類，以DRPs數量和醫師接受度為指標進行評估后發現，經藥師干預后，患者人均DRPs的數量減少了近1/3，醫師干預接受度達83.0%[30]。Westerlund T等[31]對瑞典13個地區的患者進行相關研究，借助Westerlund分類系統由藥師和醫師共同確認DRPs，結合患者教育、及時與醫師溝通等措施開展藥學干預，對干預后的臨床和經濟效果進行評估。結果發現，近1/2的患者的藥物不良反應得以預防或緩解，1/3的患者再入院率有所降低，潛在社會成本共節約近3.28億瑞典克朗。Gómez MA等[32]研究發現，藥師運用Granada-Ⅱ分類系統依據適應性、有效性、安全性的原則評估多藥聯用患者的藥物使用狀況，確認DRPs后向醫師提出用藥建議，并向患者提供說明信息。結果顯示，有85.5%的用藥建議得到醫師認可，患者82.0%的DRPs被解決，臨床效果良好。這提示DRPs評估有助于提高治療效果、降低成本。

4.2 國內DRPs相關研究現狀

通過檢索發現，國內DRPs相關研究主要涵蓋以下幾個方面：（1）某類制劑DRPs的干預效果評價。如謝升陽等[33]采用Granada-Ⅱ分類系統對使用中藥注射劑的住院患者的DRPs進行分類，依據適應性、有效性、安全性的原則對藥物治療過程進行綜合評估，并對確定的DRPs通過書面反饋和患者教育等形式進行干預，并以DRPs發生率為指標進行干預效果評價。結果顯示，在臨床藥師的干預下，患者的DRPs發生率呈下降趨勢。（2）老年患者DRPs的相關研究。如李達等[34]對社區老年慢性疾病患者的藥物治療情況進行了分析，對其DRPs出現的頻率和類型分布規律進行了初步探討。但該研究并未采用上述分類系統對DRPs進行分類，也并進行相應的干預研究。（3）醫院處方點評。如張丹陽[35]對某院中藥處方進行點評及干預效果分析，結果顯示點評后，問題處方占抽樣處方總量的比例由點評前的5.7%降至1.5%，提示處方點評可有效降低處方差錯率。該研究提示，藥師對問題處方進行實時干預，有助于減少問題處方、提高用藥合理性。但處方點評多為回顧性分析，一般較少運用DRPs分類系統進行分類；此外，對其干預效果的經濟性評價研究也較為少見。

雖然我國藥學服務早已引入DRPs的相關概念，DRPs也日益受到學者的關注，但國內DRPs相關研究仍存在如下局限[36-37]：（1）缺乏統一的評價體系及規范。國內一過性處方點評和個體化給藥等片段式藥學干預研究占比較大，而對患者所用治療藥物進行全面管理等研究則占比較小，且運用分類系統（包括DRPs分類、確認、干預及效果評價）對DRPs進行判斷及處理的體系也不完善。（2）評價指標單一。國內DRPs相關干預研究的效果指標大多集中在臨床效果評價（如DRPs的解決情況、不合理處方干預率等）方面；經濟性評價指標雖略有提及，但主要側重于患者醫療成本的測算，而對于藥學干預是否能夠減少患者初次診療或再入院次數的相關研究較少，基于醫保投資角度的經濟性評價更是少之又少。因此，如何結合DRPs分類系統進行分類、確認，并采用多指標全面評價干預效果是我國學者亟需解決的問題。

5 結語

目前，國際上對DRPs的分類尚無統一標準，較為常用的分類系統有PCNE、Westerlund、Strand、DOCUMENT、APS-Doc、Granada-Ⅱ等。干預模式涉及醫師、患者、藥物等多個層面，包括藥師用藥建議、患者教育、藥物調整、不良反應上報等措施。國外DRPs相關研究較多，且評價體系較為完善，評價指標涵蓋臨床效果指標（療效、醫師/患者接受度和DRPs的解決情況等）和經濟指標（ROI和患者健康成本等）兩方面。國內DRPs相關研究開展有限，主要涉及某類制劑或老年患者的DRPs研究、醫院處方點評等，同時存在評價體系不完善、評價指標單一、較少運用DRPs分類系統等局限。DRPs是藥物治療管理中的核心問題，也是今后開展以患者為中心的藥學服務所必須面臨的問題，我國醫療機構應借鑒國外經驗，建立適合于我國人群和醫療模式的DRPs分類系統，形成全方位的DRPs干預、服務和評價體系，并積極發揮藥師在DRPs干預中的作用，以更好地為患者提供優良的藥學服務。

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（收稿日期：2017-12-01 修回日期：2018-06-06）

（編輯：張元媛）