持續顱內壓監測在神經外科中的應用進展

邱勇 胡飛

(長江航運總醫院，湖北 武漢 430010)

顱內壓(intracranial pressure, ICP)監測是利用傳感器和監護儀對ICP連續監測并記錄的方法。ICP測量首先由德國人Leydene于1866年闡述，1951年Guillaume和Janny開始在實驗中對腦室的腦脊液壓力進行連續監測，1960年以后由Lundberg等應用于臨床[1]。顱內壓的連續監測廣泛應用于重型顱腦損傷、腦積水、腦膜炎、大面積腦梗塞等神經科疾病治療中[2-5]。隨著對ICP病理生理過程的進一步認識，ICP監測以“初期預警系統”的形式應用于臨床，已經逐漸成為神經科診斷和治療的重要組成部分?！睹绹鴩乐仫B腦損傷處理指南》中就包括了ICP監測和顱內高壓處理等項目[6]。顱內壓監測有無創及有創兩種方法，目前在神經外科中主要應用于重型顱腦損傷的診治及腦積水患者的術前術后療效的評估，但其臨床價值有不同的意見，本文就持續顱內壓監測在神經外科的主要應用進展進行綜述。

一、無創ICP監測方法

其方法有視神經鞘直徑、視網膜靜脈壓或動脈壓、經顱多普勒超聲、光視覺誘發電位、鼓膜移位、前囟測壓、無創腦電阻抗監測、近紅外光譜技術等.都是通過間接的儀器監測或影像學監測結果推算實時ICP值，對患者無損害，可以長時間監測顱內壓，目前應用于較復雜的慢性顱內壓治療前的評估[7]，但技術發展還不成熟，監測的準確性及穩定性較差，方法復雜等缺點制約了其在臨床的開展應用[8]。因此，目前臨床上談到的顱內壓監測多指有創性顱內壓監測。

二、有創ICP監測方法

有創顱內壓監測隨著光纖系統及多功能探頭的發展得到臨床廣泛推廣并應用[1-5]。微型傳感器的顱內壓監測設備根據傳感器(探頭)不同可分為：光纖傳導式、壓電應變式和氣動傳感式。光纖傳導式(例如camino ICP monitor)[9]，探頭的電阻通過隨壓力變化而移動的鏡片光闌使光束折射發生變化，由纖維光纜傳出信號測算ICP；壓電應變式探頭(codman microsensor)[10]的電阻可隨ICP的變化而變化，通過換算后監測ICP；氣動傳感式探頭(spiegelberg)[11]探頭尖端包含一微小氣囊感知壓力變化，換算后量化ICP及腦組織的順應性。光纖探頭監測ICP是目前臨床應用較多、性能也較為理想的ICP，由光導纖維顱內壓監護儀，光纖纖維傳感器探頭和記錄儀組成。監護時光纖探頭壓力換能器把探頭感受到的 ICP轉換成差動光信號傳遞給監護儀，監護儀經光電轉換，信號反饋，測量后將患者顱內壓在監護儀面板直接顯示。通常用來測壓解剖位置包括腦室內、腦實質內、硬膜下、硬膜外、蛛網膜下腔。其準確性和可行性依次排序為：腦室內導管>腦實質內光纖傳感器>蛛網膜下腔螺栓>硬膜外傳感器。

1.腦室內監測：是通過側腦室穿刺將充滿生理鹽水的導管放置在腦室內，導管由三通閥與壓力傳感器和外引流系統相連，可作連續ICP 監測并引流腦脊液，其測得的ICP 值最精確可靠，被認為ICP 監測的“金標準”[12]。其手術操作簡單，測得壓力準確性高，并可同時行腦脊液引流減壓，具有監測和治療的雙重價值。缺點是導致腦室受壓變窄或移位時，置管較困難或穿刺失??；有導管堵塞和穿刺道出血的風險，腦室內導管1 w內應換邊或拔除，否則易導致顱內感染。文獻報道置管相關的感染率為0%～27%[13-14]。

2.腦實質內監測：將頭部安裝有極微小顯微芯片探頭或光學換能器的導管放置在腦實質內，與壓力傳感器連接進行轉換后，作用于可隨壓力變化而移動的鏡片光纜，使光束折射發生變化，由纖維光纜傳出信號，作為測量計算ICP的依據，依此對顱內壓力進行連續動態監測。腦實質內監測是一種較好的替代腦室內置管的方法，感染率較低，但準確性不如腦室法，測得 ICP值只能反映局部的顱內壓，有零點基線的微小漂移，光纜易扭曲或者傳感器脫落移位，且不能同時引流腦脊液[15]。

3.硬膜外監測：采用微型扣式換能器(包括電子和光學)，將傳感探頭直接放在硬膜外進行監測。與腦室內監測比較，該方法不能引流腦脊液，故精確性和穩定性較差。此法優點是探頭置于硬腦膜外，安置方便，感染機會減少。但如果傳感器與腦膜貼合不緊密，可導致測壓不準甚至監測失靈。同時放置時間過長，可引起硬膜反應性增厚，降低測壓敏感性，因此臨床應用較少[16]。 硬膜外監測系統多在開顱手術時置入，特別是在急診去大骨瓣減壓手術時采用，置入便捷。但ICP監測結果受干擾因素較多，偏差較大，置管相關的感染、出血并發癥情況與腦室外引流相近。

4.蛛網膜下腔監測：顱骨鉆孔后透過硬腦膜將中空的顱骨螺栓置于蛛網膜下腔，外接壓力換能器，蛛網膜下腔腦脊液壓力可以通過螺栓傳遞到壓力換能器進行測壓。此方法操作簡便，對腦組織無明顯影響。但是感染概率較大，螺栓容易松動、堵塞而影響測量結果。目前臨床很少使用。

三、ICP監測在重型顱腦損傷中的應用

重度顱腦外傷患者顱內壓增高有時難以用神經功能檢查來預測，且顱內壓往往隨時間動態變化，神經功能檢查往往滯后并有其局限性，靈敏度差，也不能準確地反映患者的顱內壓情況。因而，連續顱內壓監測就顯得十分必要，其在顱腦損傷中的臨床意義在于：①病情監測：持續性ICP監測發現ICP進行性增高提示患者顱內血腫、腦水腫或腦積水的進展，能夠為臨床醫生對患者病情的把握提供切實的依據；②判斷手術時機：ICP的動態監測依據可使部分患者免于手術，也使需要手術的患者得到及早治療；③指導臨床用藥：ICP監測可以根據患者的實時顱內壓情況選擇治療方案，避免盲目使用脫水藥物治療,有效的減少此類藥物的使用及是否繼續或終止這一療法。

近年來，越來越多的臨床試驗得出結論，顱腦損傷后顱內壓監測可改善預后。Farahvar等統計了1 446名重型顱腦損傷患者，其中1 202名患者進行了有創顱內壓監測，244名患者未進行有創顱內壓監測，比較兩組患者2 w后死亡率，結果表明顱內壓監測組2 w后死亡率明顯降低[17]。Alali等[18]分析了來自美國及加拿大的155家醫院的10 628例重型顱腦損傷患者臨床資料，結果表明顱內壓監測病例中，院內死亡率更低，顱內壓監測可顯著降低重型顱腦損傷后死亡風險，因此，更加廣泛的顱內壓監測是必要的。但是仍存在較多的爭議，Cremer等[19]回顧性分析了兩個I級創傷中心(A中心及B中心)的病例，僅B中心67%的患者進行了顱內壓監測，最終，Cremer等并沒有找到顱內壓監測改善重型顱腦損傷患者預后的證據。Shafi等[20]回顧性分析了1 646名重型顱腦損傷患者臨床資料，將其分成顱內壓監測組及未監測組，結果顱內壓監測組在死亡率，出院時的神經功能障礙程度甚至更差。最近，Chesnut[21]等提出了一項研究方案(BEST：TRIP)，以便確定顱內壓監測的有效性。在這項試驗中，根據美國顱腦損傷救治指南，324例13歲以上符合顱內壓監測條件的被收治入神經外科重癥監護室的重型顱腦損傷患者被隨機分成兩組：顱內壓監測組及影像學一臨床檢驗組。以生存時問、意識障礙程度、傷后3個月及6個月的神經功能狀態以及傷后6個月的神經心理狀態等作為主要指標綜合評價其預后，其結果表明：兩組患者之間的主要預后指標差異沒有統計學意義，由此得出結論：對于重型顱腦損傷患者，顱內壓監測下的治療并不優越于基于影像學及臨床檢驗學的治療。盡管存在著爭議，但是顱內壓監測是診斷顱內高壓最迅速、客觀和準確的方法，也是觀察患者病情變化、早期診斷、判斷手術時機、指導臨床藥物治療、判斷和改善預后的重要手段。

四、ICP監測在腦積水治療中的應用

腦積水是神經外科常見的疾病，目前治療腦積水的方法為分流術或造瘺術，對于這兩種手術方式來說，較為困擾神經外科醫生的是術后療效較難在手術前進行一個評估，以往是根據術者的經驗、腰穿測腦脊液性狀等來判斷術后效果。目前國外有學者對于梗阻性腦積水行神經內鏡下第三腦室造瘺術的患者及特發性正壓性腦積水行分流術的患者術前行ICP監測，從而對患者的預后進行評估獲得了良好的效果。Roytowski等[22]回顧性分析了63例神經內鏡下第3腦室造瘺術患者，顱內壓監測成功預計了51例患者有效及12例無效，其預測手術有效的陽性率為76.3%，其預測手術無效的陽性率為100%；而術者術中判斷的手術有效的陽性率為76.5%，手術無效的陽性率為76.9%；而通過腦脊液性狀判斷的分別為63.6%和38.2%，因而認為ICP監測對于神經內鏡下三腦室造瘺術的預后有較好的術前評估。Bellotti等[23]研究也認為有創顱內壓監測有利于三腦室造瘺術患者的圍手術期的處理及預后的判斷；Eide等[24]回顧性研究了214例特發性正壓性腦積水患者，術前均行ICP監測，顱內壓波形幅度高于平均值4 mmHg或在10%的監測時間內波形幅度高于平均值5 mmHg的患者，有93%的患者術后有較好的效果，而波形幅度未高于平均值的患者中僅有10%的患者術后有較好的效果，因而該研究認為術前ICP監測在特發性正壓性腦積水的術前評估上有較好臨床效果。

五、爭議與展望

顱內壓監測的臨床應用對顱腦疾病的治療起到了積極的作用，它已經逐步成為了臨床工作中不可或缺的工具，但ICP監測本身并不會改變患者的最終預后，而是通過ICP監測所提供的數值和波形發展趨勢，判斷病情變化并采用必要和有效的干預措施，從而獲得較好的療效。因此無論是顱腦損傷或腦積水，顱內壓監測是可行的，但其有效性仍缺乏前瞻性隨機對照研究，存在諸多爭議，其焦點在于顱內壓監測與傳統的神經檢查和影像學檢查相比，對疾病的預后評估及手術時機選擇哪種方法更具有效性，從而盡快制定顱內壓監測的使用范圍，減少患者的經濟負擔及損傷。

隨著科學技術的發展，顱內壓監測一定是從有創向無創監測方向發展，由接觸式向非接觸式發展，由近距離向遠距離遙感發展。目前國內外臨床上較為流行的介質傳導型ICP測量方法都是采用有創方法。操作比較復雜，并發癥較多。臨床監測工具的無創化、數字化、智能化及簡單化是現代科技發展趨勢對更新醫學診斷手段的要求，無創顱內壓監測必將取代有創監測，但其監測的準確性及穩定性較差、方法復雜等缺點制約了其在臨床的開展應用，因此作為ICP的常規檢查，無創顱內壓監測將向準確、方便、及時、價廉的方向發展。