從市場化到公益性的回歸

時至而今，很多人仍記得2000年2月，有關部門發布的一則關于醫療衛生體制改革的“指導意見”，其中有幾個核心點：只舉辦部分公立醫院，其他的推向市場；為減輕政府負擔，公立醫院可以以拍賣、租賃等方式進行市場化運作，自負盈虧。

本刊采訪的部分專家認為，這一階段的醫療改革，是市場經濟運行多年后，大環境驅動的必然結果，也為滿足廣大人民群眾的就醫需求提供了更多選擇。其后，各地先后出現了公立醫院產權改革的嘗試與探索。

至2003年SARS疫情出現后，公立醫院整體公益能量的羸弱，使更多人開始反思：在建立政府主導的醫療市場化過程中，是否應兼顧公共衛生服務的公平、效率和可及性？

不過，與此同時，也有聲音指出，恰在這一階段，部分公立醫院在“紅線”之下，堅守了公立醫院屬性，融改革思維于醫院發展戰略，賦予了醫院新的活力，充分調動了員工積極性，在醫院內部形成了更為健康的發展與成長機制。

市場決定的醫療規律

強大的政府意志和強烈的民間愿望之間，有著一架名為“市場規律”的橋梁。對于這座橋梁構造和長度的了解，決定了行走其上步伐的速度和穩健程度。

2002年，年僅35歲的陳宏被破格提拔為齊齊哈爾市中醫院院長，其后他的諸多改革做法為外界矚目。上任院長之初，陳宏便做了一件跌破眾人眼球的事情：“拿出200萬元給科室骨干買車”。

“這件事兒是我牽頭兒做的。但需要澄清的是：首先，當時醫院沒錢給他們買車；其次是我做‘媒人’，由銀行貸款為科室主任買的，像貸款買房一樣?！标惡杲榻B，當時，每個科室的月度獎金會有一部分被提取，用于還這一筆貸款，這筆錢十年內不許個人和醫院用于他途。

在陳宏看來，這一“福利”其實是績效機制的一部分，主要目的用于推動科室骨干和職工的積極性，保證其后科室的活力與發展?！靶掠^念促發展抓好改革，樹品牌展特色抓好服務”，這是陳宏在齊齊哈爾中醫醫院時和領導班子探討出來的新發展思路，也是其長期在基層思考，以及去南方考察后得出的相關結論。

他同期牽頭制定，最重要的一項改革，是當時全國開展甚早的人事制度改革：將原來的工資一分為二，一是崗位工資，二是績效工資?！扒罢唛L時期不變，后者按科室實際收入確定，最多時，績效可翻5倍，甚至更多?！?/p>

2013年，本刊記者曾對陳宏做過采訪，彼時陳宏對自身的定位是“改革的熱衷者和追隨者”；現今，他坦承仍為“熱衷者”的同時，在某些方面也是“開創者”。

特定時期，做每項大的改革一定是艱難的?！搬t院管理者，應該主動換位思考，在同期改革浪潮中，應該站在全地區、全省，甚至全國范圍內思考問題，構架全局?！?/p>

2005年，陳宏做的最大，也是至今影響最為深遠的改革，是“靈活”的醫院產權改革。2002年，作為國家醫改試點區域，齊齊哈爾市醫管部門和醫院被推上前臺?！爱敃r醫院發展仍面臨重要挑戰。有政策支持，改革勢在必行?！?/p>

1 就任齊齊哈爾市中醫醫院院長期間，陳宏進行的產權改革備受外界矚目。

2 北京天壇醫院原黨委書記宋茂民（左一）對“院長負責制”有著獨到的見解。

在當時的政策指導下，“賣”與“不賣”，成為陳宏的棘手問題?！昂芏噘Y本前來溝通，希望‘接手’。但在我看來，公立醫院管理者，應該對醫院所有員工負責，為醫院未來發展基調負責?！?/p>

在多種因素之下，齊齊哈爾市中醫醫院最后成為了改制典型。改制令下，穩定軍心是第一要義，促進團隊形成合力至關重要。按當時市委改革小組的規劃，采用獎、贈、配等方式，醫院管理人才將被保留。在這一政策之下，陳宏可“一夜暴富”，擁有百萬個人資產。但如何將相應資金分配給員工，一時成為難題。

“不公平必然影響團隊和諧?！标惡旰歪t院班子開會后決定，全體管理人員放棄這筆錢，在醫院實行模擬股份制。

“往前一步太多，可能導致過激反應，那我們就退后半步，不能離大家太遠，使大家上船后還能接受?！弊罱K醫院外部留殼，內部按股份制運作。這一模式中，陳宏堅持擔當國有股東代表，股本構成結構及比例確定為國有股占40%，股管會（職工）持股30%，在公證處監督下選出的39名骨干出資人持股30%。

“這種模式的好處在于，決策上，只要符合醫院利益的，醫院員工有決定權，因為股管會與骨干出資人持股共占60%；如果職工落后，骨干股配合國有股占股70%；但如果骨干只顧自身利益，不為醫院發展著想，職工可支持政府，國有股仍然占最大股份?！?/p>

陳宏回憶，這一決定，讓當時頗為躁動的局面馬上就穩了?！捌浜笤龠M行其他改革，大家目標才能一致，形成合力?！睍r至而今，齊齊哈爾市第一醫院總部、南院，及集團旗下多個分院的管理者，幾乎都是那一階段留下的寶貴財富。

政策推進下的醫院作為

在北京市衛生計生委原主任方來英看來，在歷史維度下，看待當年的一些政策和醫院動作，首先要分析政府對醫療事業發展的期望，之后再去辨析公立醫院自身的發展需求?！拔医洺８苏f，看問題要有經度和緯度之分，在這一基礎上，再去發現問題和解決問題?！?/p>

部分研究中國醫療發展史的專家也認為，2000年前后，中國公立醫院的發展，首先緣于市場經濟大潮影響，之后受政策推動，同時伴隨的是頗具創新意識的醫院管理者的“棋局自謀”。

“‘在只給政策不給錢’的年代，公立醫院既要發展，又要履行社會職責，醫院的經營、服務和發展要靠自己想辦法，‘院長負責制’起到了積極作用?！痹谑锥坚t科大學附屬北京天壇醫院原黨委書記宋茂民看來，2000年前后，醫療的公益性提得沒有那么高。那時醫院缺乏管理人才和管理體系，缺乏科學的質控和后勤保障機制，要靠自己摸索。在延續下來的院長負責制體制下，公立醫院院長的管理權比較寬松，有能力的院長也容易得到醫院職工的信任。

1 北京兒童醫院原眼科主任、現美和眼科集團創始人于剛在診療中。

2 陸軍總醫院原腫瘤科主任劉端祺多年來致力于醫學人文的進步。

2001年7月，宋茂民離開遼寧省沈陽市，以中國醫科大學附屬第一醫院普外科專家的身份，成功競聘北京天壇醫院外科主任和普外科主任。任職后，出于科室管理的需要，他對普外科進行了系列改革，尤其是在績效考核管理的創新上具有超前思維。

“改革一定會觸動既得利益者?！彼蚊裾J為，原來的績效機制過于粗放。經過認真調研，他將績效考核KPI做了重大調整，創建了一套科室醫務人員普遍接受、具有激勵機制的績效考核方案?！俺掷m多年的獎金分配機制被打破，原來指手畫腳、很少做事的個別人的利益受到了沖擊?！彼蚊窠榻B，當時普外科就有個別人公開挑戰新的績效考核方案，挑戰主任的權威，甚至對他本人進行公開的威脅和恐嚇。但他頂住了壓力，勇敢地走出了一條新路。

在張家口眼科醫院原院長、北京兒童醫院原眼科主任，現美和眼科創始人于剛的回憶中，公立醫院發展真的可以獨立成書。1981年至2002年，在河北省張家口市眼科醫院工作期間，從普通醫生到副院長，再到院長，他開過飯店、養過牛、開過網吧，帶隊深入山西、內蒙古等地，展開“醫療大篷車”巡回?！盀榱颂嵘t院效益，滿足職工的績效需求和福利，我想了各種招數?！彼娮C了諸多公立醫院的變革和民營醫院在大潮中的紛亂與成長，“個中裂變，甘苦自知?！?/p>

2002年，于剛聯動社會資本，在北京做了全北京最大，甚至在全國排得上號的民營醫院——華德眼科?！斑@是我的個人嘗試，也是為了醫院業務向更遠的地方延伸?！钡诜N種原因之下，后來，于剛選擇退出。

退出的原因之一，是北京兒童醫院打給他的一個電話?！八麄兿Ｍ壹用吮本﹥和t院，籌備兒童眼科，我的心思就活了?！北藭r，于剛已是河北省，甚至是全國知名的眼科專家。

在業內人士的分析中，彼時的北京兒童醫院，正處于對人才需求的暴發期。而另一重要原因，則為醫院等級評審正進入縱深階段。

自1989年11月原衛生部印發《有關實施醫院分級管理的通知》，醫院等級評審和分級管理工作正式啟動，至1995年原衛生部發布《醫療機構評審辦法》，以規范醫院評審工作實施行為，再到2002年，原衛生部頒布《醫院管理評價指南》，已“站穩腳跟”的公立醫院開始發力，不再滿足于醫院管理和運行制度的“修修補補”。

在陳宏看來，經過順勢而為，進行了多元探索和嘗試之后，中國公立醫院基本抓住了長久發展的關鍵，接下來，已進入現代化醫院管理體制的建設階段。

2006年，北大教授李玲等人來到江蘇省某市，對該地醫改進行了調研。同年年底，其與團隊完成的《報告》中指出，該地管辦分開、醫衛分開、醫防分開和醫藥分開等做法，刺激了地方醫療機構的改革，但也衍生了“看病難”和“看病貴”等問題。

在很多人看來，始于2000年初的該地醫改采取的是超常規的發展模式，以期趕超經濟發達地區。通過“上面補一點，企業墊一點，百姓籌一點，政府出一點”加快基礎設施建設，優化環境來招商引資。先借錢將環境和基礎設施搞好，招商引資來的企業就會增多，稅收多了，地價也會升值，而用土地出讓金和稅收還掉借款再造更好的環境，以此滾動發展。

從政府職能角度來看，該項改革的核心是政府退出醫療服務市場，由“辦醫院”轉向“管醫院”，同時負責公共衛生；從醫療供給的角度看，改革的核心是建立社會投資機制、鼓勵市場競爭機制、引入企業經營機制。

以上改革能否解決醫療需求方——老百姓的“看病難”和“看病貴”問題？這一疑問成為其后幾年間各界熱議的話題。

非典促使下的全面思考

2003年，一場重大疫情突然襲來：SARS首先考驗的是公立醫院的整體應急能力，甚至全社會公共衛生資源統籌能力。在經過那一階段艱苦卓絕的抗爭之后，更多人開始思考后SARS時代的醫療體系面臨的問題，并提出了公立醫院功能重建的相關設想。

“過度市場化和民營化，將危及醫療衛生的安全性，簡單迎合市場未必帶來醫療事業的多點開花和可及性?！?003年非典來襲，盡管相對于內陸，疫情并不那么嚴重，齊齊哈爾市中醫醫院第一時間做好了防范措施，建立了隔離室，備足了可做預防的中藥。陳宏強調，也正是在這一階段，國家相關部門開始審視“專業當專家,業余搞管理”這一普遍現象，將現代醫院管理制度的研究納入日程。

在陸軍總醫院（原北京軍區總醫院）原腫瘤科主任劉端祺看來，從20世紀80年代的思想大解放、技術大發展，到90年代將醫療推向市場，這一過程中，各公立醫院的發展經歷了探索階段，已開始更多考慮公益與效益兩者間的平衡?！靶б娌⒎轻t院發展的關鍵?！弊鳛檐婈犪t院的醫務人員代表，劉端祺首先坦承自己難以代表當時走向市場化的醫院管理者，但他有個人思考：“醫療與教育，都應是民生工程，首先要考慮群眾的訴求?！?/p>

大災過后，全民公共衛生體系漏洞的反思開始了。多數醫改專家和醫療事業政策制定機構普遍表達了相近的觀點：近年醫改困局原因之一，在于政府對于醫療衛生事業主導不足，撥款不足，醫療機構應更多附帶公共醫療衛生事業屬性。

2006年，國務院頒布了《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》，提出要堅持社區衛生服務的公益性質。注重衛生服務的公平、效率和可及性，堅持政府主導。

“醫療的公益性，醫療義務，還是要由政府承擔?！狈絹碛⒈硎?，在特定歷史階段，醫院產權改革有其歷史作用，但公益性大旗應該永遠不倒?！霸浻幸恍┍砻嫔蠘税穹怯缘尼t療機構出現，但偷偷做著盈利性的事情，這樣的機構不太可能長久?！狈絹碛⒔ㄗh，未來中國需要建立完善的公益醫療體制，以具體的標準進行考核，這是未來發力點之一。

至2003年左右，于剛先后接到過無數公立醫院和民營醫院的邀約，但他都推辭了?！搬t者應有醫者的溫度，即使個人發展需要再一次陣痛?！?/p>

幾乎同時，于剛曾經在張家口、內蒙古和山西帶頭創建的“醫療大篷車”和地方醫院，同步遭遇了發展窘境?！爱敃r我已不再參與那些地方的管理，一心想著的是進京，開始二次創業?！?/p>

“到2005年左右，一些公立醫院實現了基本積累，國家也給了更多資金和政策上的扶持?！北本┨靿t院原院長戴建平認為，這是一個新開端的開始。

“這一階段，無論是中國醫療事業，還是醫務人員自身，都獲得了巨大發展，相關培訓和職業規劃獲得了空前發展?！彼蚊褫^為肯定新世紀前幾年，中國公立醫院的發展態勢。

“在放開醫院自身發展這一過程中，政府起到了引領作用，但之后的引領機制出現缺失?！绷涡虏ㄊ恰熬W紅”醫改專家，曾歷任廣東省人民醫院副院長、廣東省衛生計生委副主任，曾在網絡上發表過“醫改仍須努力”等言論。在他看來，當年的“醫院反哺社會”具有一定局限性，事實上應在各個時期強調政府的責任。

“在相當長的一段時間里，曾經強調國民經濟發展了，群眾健康水平就會提升等論調。但事實上在醫療層面，這是本末倒置?！眹倚l生計生委衛生發展研究中心名譽主任張振忠告訴本刊記者，“我國醫療衛生改革的目標，自始至終應設立在人人享有基礎醫療服務的基礎上，這也是新時代諸多思路回歸的重要指針?！?/p>