布魯氏桿菌脊柱炎的外科治療

魏奇峰 馬克 黃志剛

[摘要] 目的 介紹布魯氏桿菌性脊柱炎治療中脊柱外科手術干預治療技術的新進展，并探討其可行性和安全性。方法 回顧性分析我院2009年1月～2017年6月收治的布魯氏桿菌性脊柱炎患者33例的臨床資料，其中包括19例患者在術前經正規、聯合、有效藥物治療約2～4周，癥狀及各項感染指標好轉后，在脊柱外科行多種組合式手術治療，其包括病灶清除、椎管減壓、植骨融合、內固定及VSD引流術。 結果 手術治療19例患者入院完善相關CT、MRI等影像學檢查，血清菌培養陽性，疾控中心ELISA檢測之IgM陽性而獲確診，在藥物對癥與聯合抗菌治療基礎上，7例患者采取微創單純病灶清除方法，12例患者采取手術病灶清除及植骨融合、后路內固定技術，其中5例先行采取VSD持續引流技術?；颊吖?3例進行隨訪1～3年，痊愈31例（包括手術患者痊愈19例），好轉2例。 結論 在明確診斷布魯氏桿菌性脊柱炎后，部分療效欠佳的患者在有效抗菌治療基礎上，正確選擇微創手術、后路內固定手術或VSD持續引流手術等多種組合式手術干預治療，可以縮短療程，提高治愈率及早期明顯改善患者生活質量。

[關鍵詞] 布魯氏桿菌；脊椎炎；脊柱手術；組合式手術

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）18-0001-04

[Abstract] Objective To introduce the new progress of spinal surgical intervention in the treatment of brucellosis spondylitis， and to explore its feasibility and safety. Methods The clinical data of 33 patients with brucellosis spondylitis who were admitted to our hospital from January 2009 to June 2017 were retrospectively analyzed. Of these， 19 patients were treated with regular， combined， and effective medications for about 2-4 weeks before surgery. After symptoms and various indices of infections were improved， a variety of combined surgical treatments in spinal surgery were conducted， including lesion removal， spinal decompression， bone graft fusion， internal fixation and VSD drainage technique. Results 19 patients receiving surgical treatment were given CT， MRI and other imaging examinations upon admission. The serum culture of bacteria was positive. The ELISA detection in the disease control center showed IgM positive and then confirmed diagnosis. Based on drug symptomatic therapy and combined antibacterial therapy， 7 patients were treated with minimally invasive method for removal of lesions. 12 patients were given removal of surgical lesions， bone graft fusion， and posterior internal fixation. Among them， 5 patients were first given VSD continuous drainage technology. A total of 33 patients were followed up for 1 to 3 years， among whom 31 patients were cured （including 19 patients recovered from surgery）， and 2 patients were improved. Conclusion After confirming the diagnosis of brucellosis spondylitis， some patients with poor efficacy have correctly selected multiple combined procedures such as minimally invasive surgery， posterior internal fixation， or VSD continuous drainage surgery on the basis of effective antimicrobial therapy， which can shorten the course of treatment， improve the cure rate and significantly improve the quality of life of patients at early times.

[Key words] Brucellosis；Spondylitis；Spinal surgery；Combined surgery

布魯氏菌?。╞rucellosis）是屬于一種人畜共患傳染病，病變可交叉侵犯多種宿主，主要是由布魯桿菌引起的系統性及變態反應性疾病。布魯氏桿菌性脊柱炎（brucellar s pondylitis，BS）是布魯氏菌病中針對骨關節系統受損的臨床表現之一，在臨床上也是一種少見的脊柱炎，發生率為2%～53%[1]，由Kulowski和 Vinke在1932年首次描述[2]。近年來，隨著地域交流的加快及發展，疫區人畜向全國各地活動范圍逐步擴大，導致在非疫區的布魯氏菌病及布魯氏桿菌性脊椎炎的發病率有所增加，而實際臨床中骨科醫師對該病的診斷和治療缺乏足夠的認識，且又與脊椎結核鑒別相對困難，故早期確診、及時的臨床綜合治療具有重要意義。

2009年1月～2017年6月，我院共收治33例布魯桿菌病患者，其中部分病情復雜、臨床療效欠佳的19例患者給予組合式外科手術干預治療，手術治療效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收治患者共33例，其中男21例，女12例；中位年齡33.9（27～52）歲。大部分患者均有與疫區的羊、豬、牛等接觸史，部分患者曾飲用過未嚴格消毒的羊牛乳品或食用過來源不明的生牛羊肉史?；颊吲R床表現為間斷性發熱、乏力、多汗、腰背部酸脹痛、下肢放射痛、四肢多關節疼痛及睪丸腫痛等臨床癥狀。手術治療19例患者均有典型的腰背部酸脹痛及不同程度神經壓迫癥狀，其中典型神經根性壓迫癥狀12 例（其中ASIA-B 級1 例，ASIA-C 級5 例，ASIA-D 級 6例），主要表現為胸腰段背部的酸脹痛感，多數伴有下肢局部放射痛，少部分伴有不同程度的肌力下降及皮膚感覺障礙；另7例僅表現為單一性胸腰背部酸脹痛。發病部位：單發椎體受累的10 例，雙發椎體受累的 7 例，累及三個及以上椎體的2 例；病灶分布腰椎多于胸椎。

所收治患者中的14例患者經對癥及正規聯合抗菌藥物治療約2～4周后局部癥狀明顯好轉緩解，遵醫囑繼續鞏固保守治療，其保守治療包括絕對臥床制動，正規聯合抗菌藥物治療，加強物理支持療法等。手術治療19例患者經保守治療臨床療效欠佳，其癥狀無緩解或逐漸加重，從而進一步采取手術干預治療。

手術患者術前納入標準：（1）結合臨床表現及體征、X線或CT/MRI等影像學、實驗室檢查等確診為布魯氏桿菌性脊柱炎患者，同時初步排除合并結核感染；（2）經正規聯合抗菌藥物治療約2～4周，感染指標無改善、局部癥狀無緩解或逐步加重的患者；（3）符合脊柱骨質破壞并不穩的手術適應證患者，全身癥狀進一步相對穩定且無明顯手術絕對禁忌證者；（4）簽署藥物化療知情同意書和手術風險告知書者。

所有患者術前均行正規聯合抗菌藥物治療，本科目前常規聯合用藥：強力霉素（0.1 g×100 s，江蘇瑞年前進制藥有限公司，國藥準字H32020684）0.1 g/d 首次加倍，利福平膠囊（0.15 g×100 s，廣東華南藥業集團有限公司，國藥準字H44020771）0.45 g/d，晨起頓服，均符合 Sanford《抗微生物治療指南》中的用藥[3]。并根據個體情況加強病因對癥治療，同時強調改善全身中毒癥狀及營養支持治療。

1.2 手術方法

術前根據癥狀體征及病變部位、神經壓迫程度等情況討論決定手術入路及方式。手術患者采用在氣管插管下全身麻醉方式，患者取俯臥位并均采用后方入路，切開以病椎為中心的后正中入路，逐層分離顯露病椎節段，充分顯露下將病變侵犯的椎間炎性肉芽組織、死骨、膿液等徹底清除，在充分清除后反復以生理鹽水徹底沖洗。術中可根據病灶清除程度、椎體缺損穩定性程度等情況決定下步操作方案：如病灶范圍小且清除徹底者，可考慮局部留置利福平藥物后留置引流管、閉合傷口；如病灶范圍雖較大但清除相對徹底者，應首先考慮雙釘棒系統內固定及取髂骨行椎間植骨融合手術；如病灶范圍較大且清除操作困難或不徹底，應一期先單或雙釘棒系統內固定及留置VSD負壓引流手術，持續引流約7～10 d，二期再行病灶清除后取髂骨行椎間植骨融合手術。最后術中切口內徹底止血及脈沖槍沖洗，并留置引流管后逐層關閉切口。

1.3 術后處理

術后密切觀察生命體征及引流物色、量等指標，定期監測雙下肢血運、感覺及運動情況，約24～48 h拔除引流管，約12～14 d傷口拆線。術后約1周內均行 X 線及CT影像學檢查，約2～3周內在支具固定下逐步下床康復活動。術后仍繼續鞏固口服抗布氏桿菌藥物治療，療程約8～12周；期間定期復查血常規、凝血功能、肝腎功能、血沉、超敏CRP等相關指標，每3個月隨訪時進一步完善 X 線及CT、MRI等影像學檢查，并按醫院慢性疾病管理隨訪機制及時完成隨訪制表及記錄。

如術后留置VSD負壓引流裝置，期間持續中心負壓引流，每6～8小時持續灌注生理鹽水 500 mL及慶大霉素（8萬U，宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022058）8～16萬U，保持引流管通暢及定期觀察記錄引流液顏色、總量等指標，待全身情況逐步改善及相關指標進行性好轉后可行限期二次手術治療。

1.4 評價標準

患者隨訪中均采用美國脊髓損傷神經學分類標準（ASIA）[4]損傷分級評價術前、術后脊髓損傷恢復情況。A 完全性損傷：骶段S4～5無任何運動及感覺功能保留。B 不完全性損傷：神經平面以下，包括骶段S4～5存在感覺功能，但無任何運動功能。C 不完全性損傷：神經平面以下有運動功能保留，一半以上的關鍵肌肌力<3級。D 不完全性損傷：神經平面以下有運動功能保留，一半以上的關鍵肌肌力≥3級。E正常：感覺和運動功能正常。

1.5 療效判定標準

（1）痊愈：體溫恢復正常，其他臨床癥狀、體征消失，體力和勞動力恢復，布氏桿菌凝集試驗陰性。（2）好轉：體溫恢復正常，其他臨床癥狀、體征消失，體力和勞動能力基本恢復，布氏桿菌凝集試驗陰性。（3）無效：治療前后臨床癥狀、體征無顯著變化或無改善者，或治療后有短時期的癥狀改善，但停藥2周又復發者。

2 結果

所有33例患者中手術治療19例，患者手術過程順利且麻醉滿意，平均手術時間120（94～176）min；術中平均出血量約為650（500～900）mL；術后平均引流時間4.6（1～10）d；術后平均住院15.6（11～25）d。術中均未傷及周圍血管、脊髓神經、內臟器官等組織，局部病灶病理均證實為布魯桿菌感染；術后隨訪約1～3年，所有手術患者定期復查X線片或CT，可見內固定位置良好及植骨大部分融合，無復發及其他并發癥發生，其中12 例典型的神經根性壓迫癥狀患者，術后ASIA評分：B級1例術后恢復至C級；C級5例術后恢復至D級2例、E級3例；D級6例術后恢復至E級5例。根據隨訪結果分析，手術治療的19例患者全部痊愈；保守治療的14例患者痊愈12例，好轉2例。

3 討論

3.1 流行病學及病因

布魯氏菌病是由布魯氏菌感染引起的人畜共患性全身傳染病之一。其病菌通過接觸破損的皮膚黏膜，或進食被污染的乳制品、肉類等方式，傳播宿主人體內發病。近年來城市中該病的發病率有所增高，亦因食用未經消毒滅菌羊牛乳品或進食涮牛羊肉所致，也成為食源性疾病。

3.2 診斷依據

布魯氏桿菌性脊柱炎的診斷標準尚未統一。在實際臨床中，根據患者的流行病學史、臨床癥狀及體征、影像學表現、實驗室檢查等依據，初步可明確診斷，但最終通過局部的組織活檢病理確診[5]。

3.2.1 臨床表現 布魯氏桿菌病臨床表現不一，常見的主要有弛張型熱、多汗、乏力、關節痛和肝脾淋巴結腫大等癥狀，多數以累及骨關節系統而就診的患者比較常見，在部分慢性發病的患者中往往其癥狀和體征均缺乏臨床特異性。

3.2.2 實驗室檢查 可采用血清凝集試驗、補體結合試驗、抗人球蛋白試驗來協助明確診斷及鑒別診斷。其血清凝集試驗達到1∶160 以上才會具有診斷參考價值；補體結合試驗陽性及抗人球蛋白試驗陽性，對慢性布病的診斷有較高特異性；而最終確認診斷仍需檢查出致病的病原體[6-7]。

3.2.3 影像學特點 特異性的影像學表現對診斷非常重要。布魯氏桿菌脊柱炎表現大多數為椎間盤炎為主，其椎體邊緣蟲蝕樣骨質破壞，一般椎體無明顯壓縮或只有輕度楔變大，且其周圍可見骨質硬化，椎體緣骨質增生明顯并呈鳥嘴樣，可形成骨橋，但一般周圍無明顯死骨，椎間隙變窄改變往往不明顯；另椎旁可見條狀或梭形軟組織影，范圍較小，其椎體小關節也會出現不規則骨質破壞，關節間隙進行性變窄，甚至消失；椎體前緣或后緣可見部分韌帶骨化（圖1、2）。脊柱X線平片是臨床首選檢查方法，CT是布魯氏桿菌性脊柱炎的重要檢查手段，MRI是布魯氏桿菌性脊柱炎診斷的重要補充，特別是X線平片及CT不能明確診斷或檢查陰性而疑診為早期病例時MRI顯得尤為重要（圖3、4）；對于合并下肢功能障礙時可完善肌電圖檢查。

3.3 治療

3.3.1 非手術治療 （1）絕對臥床休息及制動，加強護理及營養支持療法。（2）抗生素應用原則：依據培養藥敏結果可選擇相對安全、長期、足量、聯合的抗生素；目前較理想的方案為①一線用藥：口服強力霉素 45 d，肌內注射鏈霉素 14 d，或慶大霉素7 d取代鏈霉素，符合 Sanford《抗微生物治療指南》中的首選用藥[3]； ②二線用藥：口服強力霉素和利福平45 d[8-9]。（3）中醫中藥治療：治療原則是扶正固本，活血化瘀，蠲痹活絡及清熱利濕等[10-11]。

3.3.2 微創手術治療 適應于單純椎間盤破壞或伴有椎旁膿腫者，與手術相比單純病灶清除及置管引流具有以下優點：（1）在微創操作下達到盡可能清除病灶的目的；（2）病灶留置引流沖洗，并局部應用抗生素治療；（3）既可促進愈合并明顯縮短治療病程，以改善患者生活質量。相關學者研究發現[12]，布魯桿菌性脊柱炎的患者采用介入方法經皮穿刺椎間盤病灶清除術，在其椎間隙置管沖洗，并引流局部膿性滲出液，同時術后經留置導管局部給藥，操作方便且十分有效，術后2～3周即可拔管，局部治療效果良好。

3.4 組合式手術治療

3.4.1 手術指征 相關學者研究發現[13]，布魯桿菌性脊柱炎患者均有頑固腰背痛，2 例伴有神經根痛，l 例不完全性截癱，均行手術治療，其中 l 例椎間盤炎明顯的患者行后路椎間盤抽吸術，2例行后路神經根減壓后外側融合術，1 例行前路病灶清除脊柱重建術，同時應用抗生素治療3 ～9 個月，平均隨訪 3 年，術后即刻腰背疼痛緩解，神經根痛和不完全性截癱逐漸恢復至痊愈。該作者認為布魯桿菌脊柱炎的手術適應證為：（1）脊柱炎癥狀明顯，伴有頑固性腰背痛；（2）合并神經根痛；（3）發生病理性骨折；（4）椎旁膿腫明顯。楊新明等[14]認為布魯桿菌性脊柱炎手術指征為：（1）椎旁膿腫或腰大肌膿腫；（2）椎間盤破壞；（3）脊柱不穩定；（4）脊髓和神經根受壓；（5）混合感染者。

3.4.2 手術方式的選擇 （1）單純后路病灶清除術：本手術方式適合于早期疾病診斷及時，破壞病灶較局限，反復伴隨腰背痛或合并神經根痛的患者；部分內科治療效果較好，但后期腰背部癥狀改善不明顯的患者也可選擇此方式治療。本手術組其中7例采取微創單純病灶清除方式術后愈合優良。（2）后路病灶清除術、植骨融合、椎弓根釘內固定術：患者大多數曾誤診誤治后局部病灶進行性擴大[14-15]，明確診斷時已出現反復腰背痛及不同程度神經損傷癥狀，在保證內科藥物治療有效情況下可采用此方式（圖5、6），一是病灶干預清除提高療效及減少復發，二是恢復脊柱穩定性減少后期畸形。（3）一期病灶清除+VSD引流術和二期植骨融合、椎弓根釘內固定術：此類患者多見于全身情況相對較差、對藥物敏感性欠佳、就診較晚的患者，除腰背痛及神經損傷癥狀外均伴有椎旁膿腫出現，大部分經內科治療后周圍膿腫改善不明顯，病程明顯延長及穩定性恢復差，此類應盡早聯合手術治療以縮短病程及提高后期生活質量。

綜上，隨著地域流動性加大、寵物人士的增多，目前布魯氏菌病脊柱炎在非疫區的發病率明顯增加，需要引起臨床醫生的足夠重視，以盡量減少誤診誤治；同時應根據患者情況和疾病本身特點，盡量采用綜合治療方案，即在內科治療有效的情況下可盡早采用多種組合式手術方式干預治療，以提高治愈率和減少復發、改善生活質量。

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（收稿日期：2018-01-25）