以耳痛為主要臨床表現的顳下頜關節紊亂病病例分析研究

彭勇新

解放軍陸軍總醫院耳鼻咽喉頭頸外科(北京100700)

耳痛是耳科常見癥狀，急慢性中耳炎、外耳道癤腫、耳帶狀皰疹甚至急性扁桃體炎等均可出現耳痛。臨床上有些耳痛病例病因無法確定，給予“抗感染”治療耳痛無緩解，嚴重者甚至需要服用鎮痛劑。這些病例按“顳下頜關節紊亂?。═emporomandibular Joint Disorders TMD)”治療耳痛緩解效果明顯。作者收集了相關病例，這些病例常常被耳鼻咽喉科醫師當成“難治性耳痛”，分析這些病例，目的在于揭示TMD可能與耳痛存在密切相關性，有可能導致耳痛，報道如下：

1 材料和方法

1.1 臨床資料

收集2011年5月至2017年3月間我科門診病例81例，其中男26例，女55例，年齡18-60歲，平均37.7歲。所有病例的主要癥狀為耳痛，單側耳痛64例，雙側耳痛17例，病程1-5個月。病例主要臨床表現見表1。所有病例均在我院或外院擬“外耳道炎、外耳道癤腫、中耳炎、耳帶狀皰疹及扁桃體炎等”給予“抗感染”治療7-15天，耳痛無明顯緩解。耳痛特點：1.起病有急有緩；2.持續性鈍痛或陣發性銳痛，或在持續性鈍痛的基礎上出現陣發性加重；3.鎮痛劑可暫時緩解疼痛?？垢腥局委煱股鼗蚩共《绢愃幬锟诜蜢o點。

病例入組標準：1.有耳痛主訴，耳痛位于外耳道內；2.經過“抗感染”治療耳痛無緩解；3.耳廓、耳廓周圍及外耳道皮膚未見異常。鼓膜完整，不充血及內陷，標志清晰；4.存在TMD的癥狀、體征，輔助檢查支持TMD診斷；5.226Hz鼓室導抗測量檢查鼓室導抗圖A型；6.純音測聽檢查聽力正常；7.腎功能、血糖、血尿常規及甲狀腺功能檢查正常；8.無咽喉痛、頜面疼痛及頭痛；9.雙側扁桃體及舌根軟腭區域無觸痛，咽喉粘膜光滑，無明顯充血水腫，未見新生物、糜爛及潰瘍；10.頭顱MRI顯示中耳乳突，顱內，顱底及副鼻竇未見異常；11.無頸部疼痛，無頸椎病病史；12.神志清醒，能準確理解并正確回答醫生的提問。

病例排除標準：1.有耳痛主訴，耳痛位于外耳道外；2.“抗感染”治療耳痛緩解；3.耳廓、耳廓周圍或外耳道皮膚紅腫、潰爛、潮紅；4.外耳道肉芽、新生物或外耳道耵聹栓塞。鼓膜充血或穿孔；5.不存在TMD的癥狀及體征，其它檢查亦不支持TMD診斷；6.226Hz鼓室導抗測量檢查鼓室導抗圖C型或B型；7.純音測聽檢查存在傳導性聾、混合性聾或感音神經性聾；8.腎功能、血糖、血尿常規及甲狀腺功能檢查異常，不除外遺傳性腎病、糖尿病及亞急性甲狀腺炎；9.咽喉痛，雙側扁桃體及舌根軟腭區域有觸痛點，咽喉粘膜充血明顯或可見水腫、新生物、糜爛及潰瘍；不除外扁桃體炎，咽喉炎，咽喉潰瘍，咽喉惡性腫瘤，舌咽神經痛等疾??；10.頜面疼痛或頭痛，頭顱MRI顯示中耳乳突，顱內，顱底或副鼻竇異常，不除外先天性中耳乳突或巖部膽脂瘤、橋小腦角占位病變、中顱窩腫瘤、鼻竇炎等疾??；11.頸部疼痛，不除外頸椎病及頸部疼痛性腫物；12.神志不清醒，不能準確理解并正確回答醫生的提問。

疼痛程度分級

采用國內外常用的數字分級法（numeral rating scale，NRS）[1]進行疼痛程度分級。

0分：無痛。

1-3 分：輕度疼痛。

表1 81例病例主要臨床表現（例數）Table 1 Major clinical manifestations of the patient cohort

4-6分：中度疼痛。

7-10 分：重度疼痛。

10分：劇痛。

所有病例按美國TMD研究用診斷標準（Research Diagnostic Cristeria for Temporomandibular Disorders RDC/TMD）分為組Ⅰ：肌肉紊亂疾病組（muscles disorders）；組Ⅱ：關節結構紊亂疾病組（disk displacement）；組Ⅲ：關節炎、骨關節炎和骨關節病組（arthralgia,osteoarthritis,and osteoarthrosis）。

病例臨床分組見表2。

1.2 檢查

所有病例均在我科實施純音測聽（美國GSI 61聽力計）+226Hz鼓室導抗測量（美國GSI TympStar中耳分析儀）檢查。81例病例均在我院或外院實施TMD及耳痛相關問診、體格檢查及顳下頜關節X光平片，頭顱MRI，所有病例均由我院或外院頜面外科確診為TMD。

1.3 治療

81例病例均按“顳下頜關節紊亂病”實施治療，包括：顳下頜關節區域理療，中醫針灸，糖皮質激素顳下頜關節及其周圍區域局部封閉，玻璃酸鈉關節腔注射，牙病治療，下頜骨牽引、咬合板應用恢復正常咬合關系，糾正偏側齒咀嚼習慣等。局部封閉、關節腔藥物注射、牙病治療、咬合板應用等均在我院或外院口腔頜面外科實施，療程6-120d。46例治愈病例實施隨訪，34例隨訪期滿12-18個月。

1.4 療效評估

目前學術界并沒有耳痛療效評估的統一標準，本文參照韓濟生等[1]提出的疼痛緩解度準則，結合本文病例的實際情況以及TMD的特點制定下列療效評估標準。

治愈：耳痛消失，NRS評分0分，2個月內耳痛無復發。

有效：耳痛減輕，NRS評分減少＞3分。

無效：耳痛無減輕甚至加重，NRS評分＜3分，或耳痛緩解后1周內復發。

耳痛消失，復發時間＞1周≤2個月，可將發作時耳痛評分與治療TMD前評分比較，減少＞3分視為有效，否則視為無效。

2 結果

81例病例在按“顳下頜關節紊亂病”實施治療前檢查顯示：所有病例純音測聽聽閾正常，聲導抗鼓室導抗圖（Liden/Jerger分類法）A型。45例顳下頜關節X平片無異常，36例患側存在關節間隙過窄或過大、關節盤突出，關節面粗糙及皮質骨破壞、粘連等異常表現。所有病例頭顱MRI顯示中耳乳突、顱內、顱底及副鼻竇未見異常。按TMD治療結果顯示：耳痛治愈46例，有效26例，無效9例，總有效率=（治愈例數+有效例數）÷總例數=88.89%。治療結果見表3，其中肌肉紊亂疾病組總有效率為93.18%（41/44），關節結構紊亂疾病組總有效率為84.38%（27/32），關節炎、骨關節炎和骨關節病組總有效率為80.00%（4/5）。無效病例包括為顳下頜關節腔結構改變（3例），顳下頜關節炎（1例），正常咬合關系不能恢復（5例）。

表2 81例病例臨床分類（例數）Table 2 Classification of TMD and earache of the patient cohort（cases）

表3 81例病例臨床治療結果（例數）Table 3 Treatment results of 81 patients（cases）

34例治愈病例成功實施隨訪12-18個月，耳痛復發病例7例，復發率20.59%，其中組Ⅰ隨訪21例，復發5例，組Ⅱ隨訪13例，復發2例。7例復發病例5例治愈，2例有效。

3 討論

臨床上導致耳痛的疾病非常多，Pagrani等[2]報道，90例成人急性中耳炎病例中有耳痛65例，占72.22%。Varman等[3]調查了100例慢性中耳炎患者，發現耳痛病例29例，占29.00%。病因明確的耳痛治療相對容易，進行有效的病因治療耳痛大多會緩解。臨床上有一些耳痛病例病因難以確定，這些病例的耳痛治療非常困難，只能實施對癥處理，耳痛往往不能得到有效緩解，因為治療困難，這些病例常常被耳鼻咽喉科經治醫師認為是“難治性耳痛”。Macedo等[4]分析了197例患有TMD的老年病例，其中耳痛病例22例，統計學顯示耳痛與TMD之間存在明顯相關性。Ferendiuk等[5]對1208例TMD病例進行分析，發現耳痛病例69例，占5.71‰。Porto等[6]查閱了大量關于TMD與耳部癥狀相互關系的文獻，同時進行綜述和數據分析，發現：在與TMD相關的耳部癥狀中發病率最高的是耳悶(74.8%standard deviation(SD),43.02 to 96.25%;n=50)，其次是耳痛 (55.1%SD,31.78 to 77.30;n=386)，耳鳴(52.1%SD,38.43 to 65.74;n=1293)，眩暈(40.8%SD,11.29 to 74.72;n=374)和聽力下降(38.9%SD,2.83 to 85.46;n=744)。TMD屬于口腔頜面外科領域常見病多發病，但許多耳鼻咽喉科醫師對該病缺乏足夠認知，在確定耳痛病因時該病常常會被許多耳鼻咽喉科醫師忽略，根本不予考慮。臨床上的一些所謂“難治性耳痛”是否與TMD有關？如果有關，那么治療TMD就有可能治愈耳痛?；谶@一想法，本文作者在臨床實踐中有意收集相關病例進行觀察。

由于本文作者不具備口腔頜面外科醫師資質，不能隨意雙盲地收集大宗TMD病例進行分析，更不能將其中的耳痛病例與其他病例進行對比觀察，只能將原因不明、無明顯療效又疑似患有TMD的耳痛病例介紹給我院或外院口腔頜面外科，由口腔頜面外科醫師根據相關病史詢問及相關檢查結果確診患有TMD并治療。本文作者對這些病例進行密切跟蹤隨訪，同時制定準入標準，將入選病例依照美國RDC/TMD分為肌肉紊亂疾病組（組Ⅰ）44例，關節結構紊亂疾病組（組Ⅱ）32例，關節炎、骨關節炎和骨關節病組（組Ⅲ）5例。按TMD治療6-120d。結果耳痛治愈46例，有效緩解26例，無效9例，總有效率為88.89%。其中肌肉紊亂疾病組總有效率最高，關節結構紊亂疾病組次之，關節炎、骨關節炎和骨關節病組最低。這一結果說明耳痛和TMD之間存在相關性，TMD有可能會導致耳痛。本文中肌肉紊亂疾病組總有效率高可能與顳下頜關節結構未發生器質性變化有關。關節炎、骨關節炎和骨關節病組總有效率低與病例過少有關，當然也不排除有該組疾病本身治療困難的因素存在。本文中9例病例治療無效，包括為顳下頜關節腔結構改變（3例），顳下頜關節炎（1例），正常咬合關系不能恢復（5例）。分析原因可能與顳下頜關節本身病變或其致病因素未能徹底去除，導致誘發耳痛因素始終存在有關。34例治愈病例成功實施隨訪12-18個月，耳痛復發病例7例，復發率20.59%，分析復發原因仍然與顳下頜關節本身病變不能徹底治愈或致病因素不能徹底去除，誘發耳痛的因素始終存在有關。如復發病例中有4例為正常咬合關系得不到有效維持，經咬合板應用及有效義齒佩戴恢復正常咬合關系后耳痛徹底消失。這進一步說明耳痛與TMD之間存在有密切關聯。Stechman-Neto等[7]通過查閱文獻發現：保守治療TMD（心理咨詢、針灸、咬合板應用等）可以全部或部分緩解耳部癥狀。本文病例的TMD治療實際就是保守治療。

顳下頜關節紊亂病導致耳痛的機理目前并不明確。外耳道的神經來源主要有：來自三叉神經下頜支的耳顳神經，分布外耳道前半部。迷走神經耳支（含舌咽神經纖維）分布外耳道后半部及鼓膜外面的后部。再有就是來自頸叢的耳大神經和枕小神經，以及來自面神經和舌咽神經的分支。中耳的神經主要為鼓室神經叢，由舌咽神經的鼓室支與頸動脈交感神經叢的上下頸鼓支和面神經鼓室神經交通支等相吻合組成。鼓膜外側面由三叉神經耳顳支和迷走神經耳支分布，內側面則由鼓室神經叢所支配。內耳主要由位聽神經支配[8]。顳下頜關節的神經支配主要來自耳顳神經、嚼肌神經、顳深神經和翼外肌神經的關節分支，這些都是三叉神經下頜支的分支[9]。由此可以看出，外耳道皮膚、鼓膜外側面及顳下頜關節均有三叉神經分支分布。顳下頜關節紊亂病產生的疼痛信號很有可能沿三叉神經的分支傳遞到外耳道及鼓膜導致耳痛產生。治療顳下頜關節紊亂病，解除其產生疼痛的因素，進而能達到治療耳痛的目的。

由于外耳道、中耳、內耳有來自三叉神經、迷走神經、舌咽神經、面神經、位聽神經和頸叢的神經纖維分布，來自頜面、鼻竇、顳下頜關節、咽喉及頸部等區域產生的疼痛信號可能會通過這些神經的神經纖維傳遞到耳部，產生耳痛，因此，有眾多的疾病可以導致耳痛。孟文君等[10]發現，急性骨折、慢性骨關節炎及癌性疼痛三種疼痛類型及病人焦慮狀態可以影響痛閾，相關機制可能與血清中相應的炎性因子濃度改變有關。李鴻雁等[11]也報道：趨化因子及其受體在疼痛的發生和持續過程中起著重要作用。這就提示與疼痛有關的炎性因子和趨化因子可能參與了耳痛產生過程，但具體機制并不明確，可能是頜面、鼻竇、顳下頜關節、咽喉及頸部等區域的病變導致該區域一些疼痛因子的產生和聚集，進而產生疼痛信號，疼痛信號再沿相關神經纖維傳遞到外耳道、鼓膜、鼓室或內耳，耳痛產生。當然，這僅僅是推測，更準確的機制還有待更進一步的科學研究與探索。正是由于有眾多的疾病可以導致耳痛，本文作者在制定入組標準時就考慮到這點，入組標準設定比較苛刻，目的在于盡量排除其它因素的干擾，最大程度地保證入組病例與顳下頜關節紊亂病的一致性。

4 結論

顳下頜關節紊亂病與耳痛存在相關性，有可能導致耳痛，臨床上對久治不愈且原因不明的耳痛病例應考慮其是否存在顳下頜關節紊亂病。