腰硬聯合麻醉與連續硬膜外麻醉對剖宮產產婦術后結局和血流動力學的影響

唐 慧，何 虹

(上海市長寧區婦幼保健院麻醉科，上海 200051)

剖宮產術是產科領域中的重要手術，已成為解決難產和某些產科合并癥，挽救產婦和圍產兒生命的有效手段，而麻醉是剖宮產手術成功的關鍵。良好的剖宮產麻醉應具有鎮痛效果好和起效時間短，術中剖宮產產婦的生命體征及血流動力學穩定，對母嬰結局影響較小等特點[1]。因此，麻醉方式的選擇一直是產科麻醉醫師關注的熱點。全身麻醉在剖宮產中要保持適當的麻醉深度較困難，且全身麻醉藥物多數具有高脂溶性，易通過胎盤進入新生兒體內造成影響[2]，且存在惡心、嘔吐及呼吸困難等不良反應，尤其在產婦人群中更為明顯。連續硬膜外麻醉也是剖宮產中的常用麻醉方式，其具有止痛效果好，可較好控制產婦血壓，但存在起效慢及阻滯不全等缺點。隨著麻醉技術的不斷發展與成熟，聯合麻醉在產科的應用中越來越廣泛。腰硬聯合麻醉，具有起效快、阻滯完全及術后鎮痛完善等優點，既往研究也表明，腰硬聯合麻醉聯合了腰麻和硬膜外麻醉的優點，對產婦的麻醉效果良好，安全、有效，且不良反應小[3]。本研究通過比較腰硬聯合麻醉與連續硬膜外麻醉對剖宮產產婦術后結局和血流動力學的影響，旨在探討腰硬聯合麻醉與連續硬膜外麻醉在剖宮產手術中的應用價值?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2016年1月本院收治的76例剖宮產產婦作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組38例。所有產婦均為足月單胎行橫切口剖宮產初產婦，美國麻醉醫師協會(ASA)分級均為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：(1)不同意參與本次研究者；(2)存在相關麻醉禁忌證或存在妊娠高血壓綜合征者；(3)妊娠期子癇者；(4)合并其他代謝疾病者；(5)多胎妊娠或既往有心肺疾病史者。觀察組產婦年齡23～33歲，平均(26.43±3.04)歲，孕周37～41周，平均(38.94±1.23)周，體質量63～76 kg，平均(66.47±2.96)kg；對照組產婦年齡23～32歲，平均(27.03±3.16)歲，孕周37～40周，平均(39.12±1.33)周，體質量60～75 kg，平均(66.82±3.02)kg。2組產婦的基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有一定可比性。所有研究對象均自愿參與本研究，且簽署知情同意書，本研究在得到本院倫理委員會批準后進行。

1.2方法 所有產婦均進行剖宮產手術，術前8 h禁食，6 h禁飲，入室后給予面罩吸氧，建立靜脈通路，常規心電圖、血氧飽和度監測等。連接無創心排量監測儀(NICOM，上海申哲醫療科技有限公司)，監測心輸出量(CO)、心率(HR)、每搏輸出量(SV)、總外周血管阻力(TRP)、平均動脈壓(MAP)及胸腔積液水平(TFC)等。對照組產婦給予連續硬膜外麻醉：在產婦L2～L3處完成硬膜穿刺后置管，給予2%的利多卡因注射，5 min后如未出現蛛網膜下腔阻塞，再次給予利多卡因5 mL，依據產婦的阻滯平面追加羅哌卡因5～10 mL；觀察組給予腰硬聯合麻醉：麻醉前靜脈滴注羥乙期淀粉10 mL/kg進行擴容，術中維持在10 mL·kg-1·h-1劑量，輸液速度根據產婦出血量進行適當調整。采用羅哌卡因進行麻醉，取側臥位，在L3～L4椎間進行硬膜外穿刺，成功后將穿刺針插入其中，回抽見腦脊液后注入0.75%羅哌卡因2 mL，輸注速度為10～15 s/mL，然后撥出穿刺針頭，頭端預留3 cm進行置管。如收縮壓<90 mm Hg，給予靜脈滴注去氧腎上腺素1～2 μg/kg，如HR小于每分鐘50次，給予靜脈注射予硫酸阿托品0.3～0.5 mg。取出胎兒后常規用藥。

1.3觀察指標 觀察2組產婦入室后5 min(T1)、麻醉開始(T2)、麻醉后3 min(T3)、切皮(T4)、胎兒取出后3 min(T5)及手術結束時(T6)各時間點的CO、SV、MAP、HR、TPR及TFC變化情況，記錄2組產婦的手術時間，輸液量，麻醉藥物用量，新生兒出生1、5、10 min后的Apgar評分，以及胎兒窘迫、心動過緩、牽拉反應、產后出血的發生情況。

2 結 果

2.12組產婦不同時間點的血流動力學變化情況比較 2組產婦的CO、SV、HR及TFC在T1、T2、T3、T4、T5時間點比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；2組產婦的CO、SV在T2時間點略有上升，手術開始后呈略微逐漸下降，但T2、T3、T4時間點與T1時間點比較，差異無統計學意義(P>0.05)；2組產婦T5時間點的CO、SV升高，與T1比較，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組產婦麻醉后MAP明顯下降，與T1比較差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組麻醉后MAP呈下降趨勢，但僅T5與T1比較，差異有統計學意義(P<0.05)。2組產婦的TPR在T3及T5時間點下降，且與T1比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.22組產婦的手術時間、輸液量及麻醉藥物用量比較 2組產婦的手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；但觀察組的利多卡因和麻黃堿用量，以及輸液量明顯減少，與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.32組新生兒的第一次呼吸時間及Apgar評分比較 觀察組胎兒取出后1 min的Apgar評分明顯高于對照組，新生兒第一次呼吸時間明顯減少，與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組產婦不同時間點的血流動力學變化情況比較

注：與同組T1時間點比較，*P<0.05

表2 2組產婦的手術時間、輸液量及麻醉藥物用量比較

表3 2組新生兒的第一次呼吸時間及Apgar評分比較

2.42組產婦母嬰結局比較 觀察組胎兒窘迫、牽拉反應及產后出血的例數均明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組產婦母嬰結局比較(n)

3 討 論

理想的剖宮產麻醉應對產婦危害較小，對產婦子宮收縮及血流無明顯影響，且不影響新生兒的呼吸與循環功能[4]。全身麻醉用于剖宮產具有特殊性，操作管理較為復雜，需要維持合適的麻醉深度，確保良好的鎮靜、鎮痛效果以減少手術應激性刺激對產婦造成不良影響。全身麻醉藥物脂溶性較高，容易通過胎盤對新生兒造成的不利影響[5-6]。相關研究也表明，全身麻醉藥物會抑制新生兒的呼吸[7-8]。因此，目前在臨床應用中，多采取控制分娩時間、以短小鎮靜劑為主，以減少對新生兒的不良影響[9-10]。

連續硬膜外麻醉也是剖宮產中的常用麻醉方式，具有止痛效果好，可較好控制產婦血壓，但存在起效慢及阻滯不全等缺點。隨著麻醉技術的不斷發展與成熟，聯合麻醉在產科的應用中越來越廣泛。腰硬聯合阻滯麻醉集合了腰麻和硬膜外麻醉各自的臨床特點，使麻醉效果得到改善，屬于椎管內麻醉，具有起效迅速、效果確切、麻醉時間不受限制、局部麻醉藥用量小、局部麻醉藥物中毒的發生率低等特點，用藥10 min內即可達到滿意麻醉效果開始手術，能夠有效減少產婦應激反應，減少產婦術中血流動力學波動；此外，腰硬聯合阻滯麻醉還具有明顯的肌松效果，可更有效地控制阻滯平面，從而減少麻醉藥物用量，減輕麻醉藥物對新生兒神經系統的損傷，改善產婦血氣指標及降低產后出血、胎兒窘迫等不良結局的發生，保障分娩安全[11]。另外，羅派卡因對心臟的損傷較小，且難以通過胎盤屏障，可明顯減輕對產婦和新生兒的影響，尤其是減輕對新生兒的呼吸抑制[12-13]。剖宮產術中血流動力學變化是臨床麻醉醫師關注的重點指標之一，手術中由于手術應激，產婦血壓、CO等指標均會出現波動，然而有研究表明，血壓與CO的變化并非一致，血壓與CO的變化可能無相關關系，甚至出現相反情況[14]。僅依靠傳統的血壓、HR等評估，并不能真實反映產婦的真實血流動力學變化。因此，本研究觀察了2組產婦的CO、HR、SV、TRP、MAP及TFC，結果發現，腰硬聯合阻滯麻醉后2組產婦的MAP、TRP均出現下降趨勢，且對照組下降更明顯。這可能與麻醉導致的交感神經阻滯及外周血管擴張有關[15]。本研究還發現，對照組產婦的MAP下降程度較觀察組更明顯，這表明腰硬聯合阻滯麻醉可減少低血壓的發生。此外，胎兒取出后2組產婦的CO、SV升高，而TPR降低，觀察組優于對照組。這提示腰硬聯合阻滯麻醉可一定程度改善產婦CO，降低TPR[16]。此外，本研究進一步觀察了2組產婦的手術時間、輸液量及麻醉藥物用量，發現觀察組利多卡因和麻黃堿用量，以及輸液量明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組胎兒取出后1 min的Apgar評分明顯高于對照組，新生兒第一次呼吸時間明顯少于對照組，觀察組胎兒窘迫、牽拉反應及產后出血的發生例數均明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。以上結果提示，腰硬聯合阻滯麻醉方案效果明顯，可穩定剖宮產產婦的血流動力學，有利于手術順利進行，同時安全性較高，可降低產后出血、胎兒窘迫等不良結局的發生率，其在剖宮產術中應用安全可靠，與相關研究結果基本一致[17]。但本研究也存在局限性，僅為單中心研究，且樣本例數較少，這也為以后大樣本、多中心的研究提供了方向。

綜上所述，腰硬聯合麻醉與連續硬膜外麻醉比較，可減輕剖宮產產婦圍術期的血流動力學波動，減少麻醉藥物用量，改善母嬰臨床結局。