米力農注射液對心臟病瓣膜置換手術患者急性組織炎性反應及心功能的影響

魏 凱，王 晶，王期峰

(青海省心腦血管病?？漆t院心外科，西寧 810007)

瓣膜置換術屬于心胸外科比較常見的手術，是一種人工機械瓣膜或用生物組織制成的人工生物瓣膜替換手術。該類手術患者術前心功能不全，而術后受麻醉藥物對心功能抑制的作用，心功能不全會加重，這也是導致患者死亡的主要原因。同時受手術創傷、缺血再灌注損傷、低溫等不良因素的影響，患者術后機體會產生大量的炎癥因子，若未得到有效控制則可誘發全身炎性反應綜合征，引發肺損傷等疾病。在瓣膜手術患者術后采用正性肌力藥以增強心功能是十分必要的。米力農是一種磷酸二酯酶抑制劑，可促進鈣離子內流，強化心肌收縮能力，增加心排量，降低體、肺循環血管阻力，改善心臟功能[1-2]。相關研究報道顯示，米力農對左心室長軸舒張功能的改善較多巴胺明顯?，F選取本院2015年6月至2016年12月收治的64例接受心臟瓣膜置換手術的患者為研究對象，探討米力農注射液對患者炎癥因子及心功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院64例接受心臟瓣膜置換手術的患者為研究對象，納入標準：(1)均經心臟彩超及心電圖確診；(2)術前左心室射血分數(LVEF)<60%，均同意手術治療方案；(3)18～65歲；(4)擇期行心瓣膜置換術患者；(5)無手術禁忌證；(6)美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：(1)胸外科手術史；(2)合并有惡性腫瘤；(3)感染性疾??；(4)合并糖尿病、冠心病、肝臟及腎臟衰竭等；(5)機體其他重要器官存在嚴重器質性損傷。按照隨機數字表法將64例患者分為觀察組和對照組，每組32例。觀察組中男18例，女14例；年齡(48.12±14.54)歲；體質量(59.65±6.12)kg；心功能分級Ⅲ級21例，Ⅳ級11例；手術類型：雙瓣膜置換15例，二尖瓣置換12例，主動脈瓣置換5例。對照組中男15例，女17例；年齡(47.85±15.14)歲；體質量(58.82±6.45)kg；心功能分級Ⅲ級23例，Ⅳ級9例；手術類型：雙瓣膜置換14例，二尖瓣置換13例，主動脈瓣置換5例。2組患者性別比例、年齡、體質量等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有一定可比性。

1.2方法 2組患者均在體外循環(CPB)下完成瓣膜置換，麻醉及手術方式均衡，CPB時間及CPB阻斷時間差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組在麻醉誘導前15 min給予緩慢靜脈注入負荷劑量的米力農注射液50 μg/kg，然后持續靜脈泵入至術后5 d，劑量為0.5 μg·kg-1·min-1。對照組給予同等劑量的生理鹽水，術后靜脈泵入多巴胺，劑量為3～5 μg·kg-1·min-1，治療5 d。2組患者術后其他治療方法相同，均給予強心、利尿、預防感染、維持水電解質平衡及營養支持等治療。

1.3觀察指標

1.3.1炎癥因子 于麻醉誘導前、術后6 h采集患者的外周靜脈血3 mL，3 000 r/min離心 20 min，取上清液后檢測。檢測指標包括白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α、IL-10，均采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA法)測定，嚴格按照試劑盒操作說明書進行。

1.3.2心功能 于術前1 d、術后5 d由同一名醫師采用心臟多普勒超聲(西門子彩超SC2000)測定患者的LVEF、左心室收縮末期內徑(LVESD)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)，檢測時囑患者側臥位，各項指標測量3個心動周期取平均值。

1.3.3呼吸功能狀況 記錄2組患者術后6 h的動脈血氣分析指標，包括氧合指數(OI)、肺動脈收縮壓(PASP)、呼吸指數(RI)、呼吸機輔助呼吸時間。其中OI=動脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧水平(FiO2)，RI=肺泡-動脈血氧分壓差(A-aDO2)/PaO2。術后PASP由術后心臟彩超獲得。

2 結 果

2.12組患者的炎癥因子水平比較 2組患者術前的IL-6、TNF-α、IL-10水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者術后6 h以上3項指標均較術前明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)。但觀察組術后6 h的IL-6、TNF-α水平低于對照組，IL-10高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.22組患者的心功能相關指標情況比較 2組患者術前的LVESD、LVEDD、LVEF 水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后5 d的LVESD、LVEDD均小于對照組，LVEF高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者的炎癥因子水平比較

表2 2組患者的心功能相關指標情況比較

2.32組患者的療效比較 觀察組術后5 d的心功能恢復情況好于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.536，P<0.05)。見表3。

2.42組患者的肺功能相關指標情況比較 2組患者術前的PASP比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后OI大于對照組，RI小于對照組，呼吸機輔助呼吸時間短于對照組，PASP小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者的療效比較[n(%)]

表4 2組患者的肺功能相關指標比較

3 討 論

心臟瓣膜疾病手術患者術前多合并有慢性充血性心力衰竭、肺血管阻力增高、肺淤血等并發癥，術后患者的心輸出量嚴重降低，心臟灌注也隨之降低。其中肺動脈高壓是心臟瓣膜置換術后右心室衰竭的重要危險因素。盡管心內直視手術時采用心臟不停跳心肺轉流技術能夠提供接近生理的心肌保護，但術中CPB仍不能避免地會造成患者的心肌缺血/再灌注損傷，引起以細胞和體液級聯激活為特征的急性組織炎性反應綜合征[3]。有研究報道，CPB手術刺激引起的應激反應、心肺轉流人工管道、心肌冷停跳液的灌注對患者炎癥因子的影響，可引發機體對β 腎上腺素能受體-環磷酸腺苷(cAMP)系統嚴重失敏，極有可能導致患者出現術后低心排綜合征[4]。如何減輕心臟瓣膜手術患者的急性組織炎性反應，改善患者的術后心功能，減少低新排綜合征的出現是臨床醫師面對的重要挑戰。

近年來有研究指出，米力農不僅能夠促進心肌細胞興奮-收縮耦聯，提高患者心排血量，還具有明顯擴張肺血管平滑肌的作用，可降低肺循環的阻力[5-7]。本研究結果顯示，米力農明顯降低了心臟瓣膜術后的炎性反應，這種效果優于多巴胺。IL-6、TNF-α、IL-10是比較常見的炎癥因子，其大量釋放進入循環能夠直接損傷血管內皮細胞，升高血管的通透性，促進血栓形成。米力農能明顯抑制炎癥因子的釋放，且對抗炎性反應因子水平的提高有促進作用。這主要與其抑制中性粒細胞的激活和聚集，減少了中性粒細胞釋放炎性介質有關，這可能會減輕機體的炎性反應和減少器官功能障礙的發生率。動物實驗也表明，米力農能夠抑制炎癥因子TNF-α和IL-6的生成和表達[8]。本研究結果還顯示，米力農能夠改善患者的心功能指標LVESD、LVEDD、LVEF，且效果優于多巴胺。米力農可選擇性抑制磷酸二酯酶，其能激活鈣離子通道，抑制心肌細胞內cAMP的降解，升高cAMP 水平，促進鈣離子的內流速度，恢復心臟細胞的興奮性，還可直接作用于小動脈，降低心臟前、后負荷，改善左心室功能，增加心輸出量。蘇衡等[9]和許中超等[10]的研究均證實，米力農在改善心力衰竭患者的心功能中療效顯著，其可較快地緩解患者的臨床癥狀，而且應用安全。動物實驗也表明，米力農發揮正性肌力作用，能夠擴張血管作用[11]。

本研究結果還顯示，米力農能夠明顯改善心臟瓣膜手術患者術后的肺功能，這在一定程度上減輕了肺損傷的發生，與既往研究報道一致[12]，考慮可能與該藥改善了患者術后的炎性反應有關。綜上所述，米力農注射液能夠減輕瓣膜置換手術患者急性組織炎性反應，改善患者術后的心功能，具有心肺保護作用，值得推廣。