6 000張門急診處方點評與分析

林立敏

(福建醫科大學附屬第一醫院藥學科，福建 福州 350001)

依據《醫院處方點評管理規范(試行)》[1]，為提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全，各級醫院應當建立健全系統化、標準化和持續改進的處方點評制度，開展處方點評工作。某三級甲等醫院(以下簡稱“該院”)成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作?，F回顧性抽取該院門急診處方進行處方點評，并對點評結果進行分析，以促進臨床合理用藥。

1 資料與方法

依據《醫院處方點評管理規范(試行)》，門急診處方點評的抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數不應少于100張。2017年每月隨機從該院計算機管理系統中抽查門診處方300張、急診處方200張，共6 000張。根據《處方管理辦法》[2]《醫院處方點評管理規范(試行)》及《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[3]實施細則，對被抽查處方進行點評與分析。

2 結果

2.1 處方點評基本指標

2017年各月該院門急診處方點評基本指標見表1—2。

2.2 門急診不合理處方類型分布

6 000張門急診處方中，不合理處方79張(占1.32%)，主要表現為診斷與用藥不符、錄入錯誤、用法與用量不適宜及抗菌藥物使用不規范等，見表3。

表1 2017年各月該院門診處方點評基本指標Tab 1 Basic indicators of outpatient prescription review in this hospital in each month of 2017

表2 2017年各月該院急診處方點評基本指標Tab 2 Basic indicators of emergency prescription review in this hospital in each month of 2017

表3 門急診不合理處方類型分布Tab 3 Distribution of types of unreasonable outpatient and emergency prescriptions

3 討論

3.1 處方點評基本指標分析

3.1.1 處方合理率：根據三級綜合性醫院評審要求，該院處方合理率應>99%。點評結果顯示，該院門、急診處方合理率分別為98.58%、99.22%，總合理率為98.68%，尚未達到要求。

3.1.2 處方平均用藥品種數：用藥品種數反映基本藥物的使用和聯合用藥情況，世界衛生組織(world health organization，WHO)對發展中國家醫療機構門診平均用藥品種數制定的標準為1.6～2.8種[4]。該院嚴格執行《處方管理辦法》，計算機管理系統設定每張處方不得超過5種藥品，點評結果顯示，門、急診處方平均用藥品種數分別為2.40、2.64種，均符合WHO的規定。

3.1.3 處方平均用藥金額：合理用藥的基本原則是安全、有效、經濟和適當，在保障藥物安全、有效的前提下，經濟性對患者而言相當重要。點評結果顯示，該院門急診6 000張處方平均用藥金額為188.98元，其中門診處方平均用藥金額為234.21元，急診處方平均用藥金額為121.14元。門診處方平均用藥金額高于急診，可能與門診患者慢性病居多，需長期服用某些藥物有關。希望該院進一步加強宣傳使用經濟、有效的藥物，切實降低患者就診費用。

3.1.4 抗菌藥物使用率：抗菌藥物不合理應用導致細菌耐藥率呈逐年升高趨勢，抗感染治療面臨嚴峻的挑戰[5]。根據原國家衛計委抗菌藥物專項整治活動要求，門診抗菌藥物處方所占比例不應超過20%，急診抗菌藥物處方所占比例不應超過40%。點評結果顯示，該院門診抗菌藥物使用率為6.61%，低于20%，達到要求；急診抗菌藥物使用率為44.19%，高于40%。

3.1.5 注射劑使用率：根據WHO的標準，發展中國家處方注射劑使用率應為13.4%～24.1%[6]。點評結果顯示，該院門診注射劑使用率為26.11%，急診注射劑使用率為44.19%，均高于WHO的規定。注射給藥與其他給藥途徑相比，更易發生全身不良反應，建議醫師根據患者情況，能開具口服藥物的盡量不選擇注射藥物。

3.2 不合理處方分析

3.2.1 診斷不完整、用藥與診斷不符：例如，診斷為“糖尿病”，處方開具“蘭索拉唑腸溶片”；診斷為“肺部感染、心功能不全”，處方開具抗真菌藥“復方多粘菌素B軟膏”；診斷為“心力衰竭”，處方開具調節血脂藥“阿托伐他汀鈣片”等。很大一部分原因是醫師處方中只體現了主診斷，而開藥時卻同時開具了用來治療其他疾病的藥品。建議醫師將臨床診斷填寫完整，避免給審方藥師帶來不必要的麻煩，造成藥物使用合理而處方不合理的現象。

3.2.2 錄入錯誤：例如，處方開具“多糖鐵復合物膠囊(0.15 g/粒)，0.03 g，bid”；處方開具“苯溴馬隆片(50 mg/片)，5 mg，qd”，均屬于錄入錯誤。門急診患者就診量較大時，醫師的工作強度也隨之增大，在應用計算機輸入醫囑時有時過于匆忙而缺少對醫囑的二次檢查校正，造成了不該有的錯誤[7]。

3.2.3 用法與用量不適宜：例如，恩替卡韋膠囊的說明書建議1日1次，1次0.5 mg，而處方開具的用法與用量為1日2次，1次0.5 mg；琥珀酸美托洛爾緩釋片(47.5 mg×7片/盒)為緩釋劑型，處方開具的用法為1日給藥3次，頻次過高；診斷為“雄激素性脫發”，處方開具“非那雄胺片2.5 mg，qd”，用法與用量不適宜，2014年《中國雄激素性禿發診療指南》推薦使用小劑量非那雄胺片，建議1次1 mg，口服，1日1次。

3.2.4 給藥途徑不適宜：例如，診斷為“異常陰道出血”，處方開具“注射液醋酸亮丙瑞林微球”肌內注射，該藥的說明書建議皮下注射；診斷為“2型糖尿病足”，處方開具“精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液”肌內注射，該藥的說明書建議皮下注射；診斷為“過敏性鼻炎”，處方開具“西替利嗪滴劑”滴鼻，該藥的說明書建議口服使用。

3.2.5 藥物配伍不合理：例如，診斷為“腦梗死”，處方開具“胞磷膽堿鈉片、鹽酸甲氯芬酯膠囊”，二者存在相互作用，胞磷膽堿鈉片的說明書提示“不可與有氯脂醒的藥物合用”；處方同時開具“甘安合劑、頭孢克洛緩釋片”，二者聯合應用可能發生雙硫侖樣反應。

3.2.6 給藥人群不適宜：例如，氯雷他定片在12歲以下人群中的安全性未知，不建議<12歲的兒童使用，但有處方給<12歲的兒童開具氯雷他定片；甘安合劑中含糖，糖尿病患者慎用，但有處方給糖尿病患兒開具甘安合劑。

3.2.7 用藥療程超常規：依據《處方管理辦法》，門診處方一般不得超過7 d用量；急診處方一般不得超過3 d用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。點評中發現，2張處方超過規定用藥療效，且醫師沒有注明理由，應引起注意。

3.2.8 抗菌藥物使用不規范：例如，診斷為“急性蕁麻疹”，處方開具“注射用頭孢曲松鈉”，“急性蕁麻疹”并不是感染指征，治療時應找出病因，查驗過敏原，確證有感染時才使用抗菌藥物；診斷為“呼吸困難”，處方開具“頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉”，未體現出抗菌藥物使用指征；診斷為“女性盆腔炎性疾病”，處方開具“左氧氟沙星片、鹽酸多西環素片、克拉霉素片”，不符合《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》，無聯合應用3種抗菌藥物的指征。

3.2.9 第二類精神藥品的使用超說明書：例如，診斷為“睡眠障礙”，處方開具“艾司唑侖片1 mg，qid”，給藥頻次過高，艾司唑侖片用于睡眠障礙時，建議1～2 mg，睡前服用；診斷為“睡眠障礙”，處方開具“酒石酸唑吡坦片10 mg，bid”，用量過大，給藥的說明書建議最大日劑量應≤10 mg。

4 結論

處方點評是規范醫療機構藥品管理的重要方法之一[8]。本次點評結果顯示，該院應進一步控制抗菌藥物使用率、注射劑使用率。不合理處方主要體現在診斷與用藥不符、錄入錯誤、用法與用量不適宜及抗菌藥物使用不規范等，究其原因，主要有以下幾個方面：(1)門急診工作量大，醫師對所開具的處方缺少二次審核校正；(2)藥師漏審導致明顯的錯誤未被發現及藥師個人專業知識欠缺導致不能發現處方中的問題[9]；(3)醫師對藥品說明書的了解不夠，不熟悉適應人群、禁忌證、用法與用量及給藥途徑等，尤其是跨科室開具處方時常導致用法與用量等超說明書，如心內科醫師(患者要求順便開藥)開具消化系統方面的藥品，或消化科醫師開具心血管系統方面的藥品等[10]；(4)藥品說明書中特殊人群(包括兒童、妊娠期婦女及肝腎移植者)用藥信息匱乏，臨床醫師常根據臨床經驗和臨床驗證而超說明書劑量用藥[11]；(5)藥師與醫師缺乏有效溝通，導致某些不合理問題沒有及時得到反饋和改正。

總之，為加強臨床合理用藥，醫師應加強對《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》等的學習，并在工作時認真、細致。藥師要對門診處方進行及時、準確的點評和分析，整理并反饋患者用藥的相關信息，及時與醫師溝通，加強對處方不合理率靠前科室的干預[12]；同時應堅持不懈地關注藥物(尤其是抗菌藥物)的使用情況，定期全面評估各科室醫師的用藥合理性[13]；全體門診藥師應定期集體組織學習討論問題處方，確保所有藥師均能掌握抗菌藥物的正確用法，有助于發藥藥師在第一時間攔截含抗菌藥物的不合理處方[14]。醫院應加強對合理用藥的監管力度，建議針對臨床常用的超說明書治療方案，由使用科室形成書面文件上報醫院藥事管理與藥物治療學委員會和醫院倫理委員會討論、通過和備案，并由醫院下達正式文件，讓審方藥師有文可依，減少“醫、藥、患”三方的矛盾[15]。